Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации
медицинского изделия
Руководителю Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель | … |
| … |
| Заявитель (полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования,
организационно-правовая форма заявителя, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации
Наименование изделия | … |
| (наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), комплектация |
– необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе |
комплектации/принадлежностей)* | … |
– заводской номер | … |
– номер серии или номер партии | … |
– дата изготовления | … |
– срок годности и (или) эксплуатации | … |
Назначение медицинского изделия, установленное производителем: |
… |
Организация, в которой планируется проведение испытаний: |
… |
Сведения об организациях, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений) |
Руководитель организации-заявителя
… | | | | … |
должность | | подпись и печать | | И.О. Фамилия |
К заявлению прилагаются:
1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с указанием необходимого количества медицинских изделий;
2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.
______________________
* Количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в договоре на проведение испытаний.
