Заявление на ввоз с целью регистрации медицинского изделия (рекомендуемая форма )

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации
медицинского изделия

Руководителю Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

от

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Заявитель

   

    

Заявитель (полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования,
организационно-правовая форма заявителя, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

 

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации

Наименование изделия 

    

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), комплектация

 

 необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе

комплектации/принадлежностей)*

 заводской номер 

 номер серии или номер партии 

 дата изготовления 

 срок годности и (или) эксплуатации 

Назначение медицинского изделия, установленное производителем: 

Организация, в которой планируется проведение испытаний: 

Сведения об организациях, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя

 

 

 

должность

 

подпись и печать

 

И.О. Фамилия

К заявлению прилагаются:

1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с указанием необходимого количества медицинских изделий;

2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.

 

______________________

* Количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в договоре на проведение испытаний.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее