Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию решения
о финансовом обеспечении предупредительных мер
по сокращению производственного
травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного
лечения работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, утвержденному
приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 07.05.2019 N 237
Форма
Руководителю
…
…
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Фонд)
Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:
…
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
ИНН
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в
…
…
(наименование территориального органа Фонда)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20
…
году;
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме
…
с использованием средств почтовой связи
…
через многофункциональный центр
…
в электронной форме с использованием Федеральной государственной
…
информационной системы " Единый портал государственных и муниципальных услуг " (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы " Единый портал государственных и муниципальных услуг " )
…
…
должность
подпись
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
М.П.
Заявление принял
…
…
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
подпись
дата приема заявления
Штамп территориального органа Фонда
