Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

предоставления Фондом социального

 

страхования Российской Федерации

 

государственной услуги по принятию решения

 

о финансовом обеспечении предупредительных мер

 

по сокращению производственного

 

травматизма и профессиональных

 

заболеваний работников и санаторно-курортного

 

лечения работников, занятых

 

на работах с вредными и (или) опасными

 

производственными факторами, утвержденному

 

приказом Фонда социального страхования Российской Федерации

 

от 07.05.2019 N 237

 

Форма

 

 

Руководителю

 

 

 

(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации (далее – Фонд)

 

 

 

Заявление

о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами

 

Сведения о страхователе:

 

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

 

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

 

/

ИНН

 

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами,
(далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

 

(наименование территориального органа Фонда)

 

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20

году;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы:

 

 

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме

с использованием средств почтовой связи

через многофункциональный центр

в электронной форме с использованием Федеральной государственной

информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг")

 

 

 

 

 

 

должность

 

подпись

 

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

 

"

"

20

г.

 

М.П.

 

Заявление принял

 

 

 

 

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

 

подпись

 

дата приема заявления

Штамп территориального
органа Фонда

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее