N п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
1. | Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), с указанием товарного знака и иных средств индивидуализации медицинского изделия в случае их нанесения на упаковку медицинского изделия <*> | … |
2. | В отношении разработчика медицинского изделия: |
2.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | … |
2.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | … |
2.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | … |
2.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | … |
2.5 | Адрес места нахождения юридического лица | … |
2.6 | Номера телефонов | … |
2.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | … |
3. | В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия: |
3.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | … |
3.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | … |
3.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | … |
3.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | … |
3.5 | Адрес места нахождения юридического лица | … |
3.6 | Номера телефонов | … |
3.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | … |
4. | В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия: |
4.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | … |
4.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | … |
4.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | … |
4.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | … |
4.5 | Адрес места нахождения юридического лица | … |
4.6 | Номера телефонов | … |
4.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | … |
5. | В отношении лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение: |
5.1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | … |
5.2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | … |
5.3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | … |
5.4 | Идентификационный номер налогоплательщика | … |
5.5 | Адрес места нахождения юридического лица | … |
5.6 | Номера телефонов | … |
5.7 | Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии) | … |
6. | Место производства медицинского изделия | … |
7. | Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем) | … |
8. | Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | … |
9. | Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | … |
10. | Код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности | … |
11. | Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия | … |
12. | Способ получения документов и информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия | <*> Нарочно по доверенности <**> Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
… |
13. | Сведения об оплате государственной пошлины (дата и номер платежного поручения) <***> | … |
