Приложение 2
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. № 555
Регистрационный номер | | от | |
| (заполняется лицензирующим органом) | |
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
| <*> разработка | | <*> хранение | | <*> распределение |
| <*> производство | | <*> перевозка | | <*> приобретение |
| <*> изготовление | | <*> отпуск | | <*> использование |
… | <*> переработка | … | <*> реализация | … | <*> уничтожение |
Регистрационный № | … | , выданного |
… |
(наименование лицензирующего органа) |
на срок с | … | по | … | |
в связи с:
… | <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; |
| <*> изменением наименования юридического лица; |
| <*> изменением места нахождения юридического лица; |
… | <*> | изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
| юридическим лицом; |
… | <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния. |
Заявитель
… | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | … | … |
2 | Сокращенное наименование* | … | … |
3 | Фирменное наименование* | … | … |
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | … | … |
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес: | … | | 1. Адрес: | … | |
| … | | | … | |
Основание использования: | Основание использования: |
| … | | | … | |
2. | Вид обособленного
| Основание изменения: |
объекта: | | | … | |
| | | 2. | Вид обособленного
|
| объекта: | |
| … | |
|
6 | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | … | … |
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | … | … |
8 | Данные документа, подтверждающего | Выдан | … | | Выдан | … | |
| … | | … | |
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
Дата выдачи | … | Дата выдачи | … | |
Бланк: серия | … | Бланк: серия | … | |
№ | … | № | … | |
| |
9 | Государственный регистрационный номер | … | … |
10 | Данные документа | | Выдан | … | |
… |
(орган, выдавший документ) |
Дата выдачи | … |
Бланк: серия | … | № | … |
|
11 | Идентификационный номер налогоплательщика | … | … |
12 | Наименование, код | | … | | | … | |
Код подразделения | … | Код подразделения | … |
| … | | … |
Адрес налоговой
| Адрес налоговой
|
инспекции: | | инспекции: | |
| … | | | … | |
| |
13 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан | … | Выдан | … |
… | … |
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
Дата выдачи | … | Дата выдачи | … |
Бланк: серия | … | Бланк: серия | … |
№ | … | | № | … | |
| |
14 | Контактный телефон | … |
15 | Адрес электронной почты (при наличии) | … |
<*> Нужное указать.
в лице | … | , |
| (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) | |
действующего на основании | … | , |
| (документ, подтверждающий полномочия) | |
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
" | … | " | … | 200 | … | г. | Руководитель организации-заявителя | |
| |
| (Ф.И.О., подпись) |
М.П.
