Рекомендуемый образец | Приложение 1 |
… |
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
… |
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) |
… |
… |
1.Статус | … |
| (мать, отец, ребенок - указать нужное) |
2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
… |
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал |
… |
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан |
… |
… |
… |
… |
(кем и когда выдан) |
5. Документ, удостоверяющий личность | … |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
… |
… |
… |
6. Адрес места жительства | … |
… |
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, |
… |
улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем |
… |
регистрацию по месту жительства |
7. Сведения о месте фактического проживания | … |
… |
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, |
… |
улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
8. Сведения о представителе (доверенном лице) | … |
… |
(фамилия, имя, отчество) |
… |
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания) |
9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) |
… |
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя |
… |
… |
(наименование, номер и серия документа, дата выдачи) |
… |
11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) |
… |
… |
12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) |
капитала в размере | … | рублей | … | коп. |
(сумма прописью) |
средства перечислить:
Банковский Идентификационный Код (БИК) | … |
ИНН | … |
КПП | … |
Корреспондентский счет | … |
Наименование учреждения Банка | |
Назначение платежа | … |
Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата | … |
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
… |
(указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся) |
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),
… |
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) |
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
… |
(указать - не принималось (принималось) |
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
… |
(указать - не принималось (принималось) |
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
… |
(указать - не принималось (принималось) |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,
соответствуют представленным документам ____________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________
зарегистрированы _____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
________________ _______________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки
(гражданина)__________________________________________________________
зарегистрированы____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
____________________ __________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста
Заявление об аннулировании поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала может быть подано до _____________________
(указать дату)
