Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

Редакция 1 от 16.02.2022

Рекомендуемый образец

Приложение 1

 

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты за счет средств  материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1.Статус

    

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

3. Серия и номер  государственного  сертификата на материнский (семейный) капитал

4.  Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес  места жительства

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства

7. Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

8. Сведения о представителе   (доверенном лице)

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства,  фактического проживания)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя  (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий  полномочия  представителя

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств  материнского (семейного)

капитала  в размере

рублей

коп.

(сумма прописью)

 

 

                                               

средства перечислить:

 

Банковский Идентификационный Код (БИК)

ИНН

КПП

Корреспондентский счет

Наименование учреждения Банка

 

 

 

Назначение платежа                                                                             

Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата

Настоящим заявлением  подтверждаю:

 

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, 

(указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)

 

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),

(указать  - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

 

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

(указать -  не принималось (принималось)

 

решение об ограничении  в  родительских правах  в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

(указать -  не принималось (принималось)

                           

 

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 

(указать -  не принималось (принималось)

                                                                                                                                           

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

 

________________________                                 ______________________________

(дата)                         (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,                               

соответствуют представленным документам                                          ____________________________

              (подпись специалиста)

 

Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________                               

зарегистрированы _____________________________________________________                                         

                                                 (регистрационный номер заявления)             

                                                                   

                                             Принял

________________              _______________                                                                                     

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

 

 

(линия отреза)

 

Расписка-уведомление (извещение)

 

Заявление о предоставлении  единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки

(гражданина)__________________________________________________________

зарегистрированы____________________________________________________

  (регистрационный номер заявления)                                                                                                                 

                                         Принял

____________________      __________________

(дата приема заявления)                    (подпись специалиста

 

Заявление об аннулировании поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала  может быть подано  до _____________________

                                                                    (указать дату)     

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее