Заявление о регистрации в качестве страхователя – физического лица, заключившего с работником гражданско-правовой договор

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту Фонда

 

социального страхования Российской Федерации

 

по предоставлению государственной услуги

 

по регистрации и снятию с регистрационного учета

 

страхователей – физических лиц, обязанных

 

уплачивать страховые взносы в связи с заключением

 

гражданско-правового договора, утвержденному

 

приказом Фонда социального страхования

 

Российской Федерации

 

от 22 апреля 2019 г. N 214

 

 

Форма

 

 

(число, месяц (прописью), год)

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Сведения о заявителе

1.

 

 

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество (при наличии))

2. Адрес

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

 

 

Телефон (с указанием кода)

 

Адрес электронной почты

 

3. Документ, удостоверяющий личность:

 

наименование документа

 

серия

номер

 

кем и когда выдан

 

 

дата и место рождения

 

4. Сведения о государственной регистрации:

 

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

 

 

4.2. Регистрационный номер

 

4.3. Дата государственной регистрации

 

(число, месяц, год)

 

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

 

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

 

5.3. Номер документа

 

5.4. Дата выдачи документа

 

(число, месяц, год)

 

5.5. Дата окончания срока действия документа

 

(число, месяц, год или "бессрочно")

 

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

от

 

20

г.

 

 

 

 

 

(число и месяц)

 

 

 

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

 

 

г.

(число, месяц, год)

 

 

8. Основной вид деятельности

 

Код по ОКВЭД 2

 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)

 

9. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира, офис)

 

 

Телефон (с указанием кода)

 

10. Код по ОКДП

 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

 

11. Состоит на налоговом учете в

 

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

 

ИНН

 

(идентификационный номер налогоплательщика)

 

12. Счет в кредитной организации

 

(номер счета)

 

в

 

(наименование кредитной организации)

 

БИК

 

13. Регистрационный номер страхователя *

 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/

изменением места жительства

уведомления о регистрации в качестве страхователя  **

вручить/

направить по почте/

направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

 

 

Подпись заявителя

 

 

 

 

 

 

Подпись работника многофункционального центра ***

 

(

 

)

 

 

 

(расшифровка
подписи)

 

М.П.***

 

_______________________
* Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

** Нужное отметить.

*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

 

Другие бланки

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее