| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту Фонда |
| социального страхования Российской Федерации |
| по предоставлению государственной услуги |
| по регистрации и снятию с регистрационного учета |
| страхователей – физических лиц, обязанных |
| уплачивать страховые взносы в связи с заключением |
| гражданско-правового договора, утвержденному |
| приказом Фонда социального страхования |
| Российской Федерации |
| от 22 апреля 2019 г. N 214 |
Форма
| … |
| (число, месяц (прописью), год) |
В | … |
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе
1. | … | | … | | … |
| (фамилия) | | (имя) | | (отчество (при наличии)) |
2. Адрес
… | … |
(почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
… | … | … | … | … |
(город, область, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира) |
Телефон (с указанием кода) | … |
3. Документ, удостоверяющий личность:
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
4.2. Регистрационный номер | … |
4.3. Дата государственной регистрации | … |
| (число, месяц, год) |
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа | … |
5.2. Наименование органа, выдавшего документ | … |
… |
5.4. Дата выдачи документа | … |
| (число, месяц, год) |
5.5. Дата окончания срока действия документа | … |
| (число, месяц, год или "бессрочно") |
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
№ | … | от | … | | … | 20 | … | г. |
| | | | | (число и месяц) | | | |
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
… | | … | | … | г. |
(число, месяц, год) |
8. Основной вид деятельности | … |
Код по ОКВЭД 2 | … |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков) |
9. Адрес места осуществления деятельности:
… | … |
(почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
… | … | … | … | … |
(город, область, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира, офис) |
Телефон (с указанием кода) | … |
10. Код по ОКДП | … |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг) |
11. Состоит на налоговом учете в
… |
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) |
ИНН | … |
| (идентификационный номер налогоплательщика) |
12. Счет в кредитной организации | … |
| (номер счета) |
в | … |
| (наименование кредитной организации) |
13. Регистрационный номер страхователя * | … |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с
… | заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/ |
… | изменением места жительства |
уведомления о регистрации в качестве страхователя **
… | вручить/ | … | направить по почте/ | … | направить в форме электронного документа |
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись работника многофункционального центра *** | | ( | | ) |
| | | (расшифровка
подписи) | |
М.П.***
_______________________
* Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
