| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту Фонда |
| социального страхования Российской Федерации |
| по предоставлению государственной услуги |
| по регистрации и снятию с регистрационного учета |
| страхователей – физических лиц, заключивших |
| трудовой договор с работником, утвержденному |
| приказом Фонда социального страхования |
| Российской Федерации |
| от 22 апреля 2019 г. N 215 |
… | … |
… | (в ред. Приказа ФСС РФ от 21.04.2021 N 144) |
Форма
| … |
| (Число, месяц (прописью), год) |
В | … |
| (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе
1. | … | | … | | … |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии) |
2. Адрес
… | … |
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
… | … | … | … | … |
(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
Телефон (с указанием кода) | … |
3. Документ, удостоверяющий личность:
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
4.2. Регистрационный номер | … |
4.3. Дата государственной регистрации | … |
| (Число, месяц, год) |
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа | … |
5.2. Наименование органа, выдавшего документ | … |
… |
5.4. Дата выдачи документа | … |
| (Число, месяц, год) |
5.5. Дата окончания срока действия документа | … |
| (Число, месяц, год или "бессрочно") |
6. Номер и дата заключения трудового договора N | … | от | … | | … | 20 | … | г. |
| | | | | (Число и месяц) | | | |
7. Срок действия трудового договора * с | … | по | … |
| (Число, месяц, год) | | (Число, месяц, год) |
7.1. Сведения о наличии трудовых отношений с работником по форме "Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица (СЗВ-ТД)" направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации
… | в отношении принятого работника | … |
(Число, месяц, год) | | (Фамилия) |
… | | … | | … | | … |
(Имя) | | (Отчество (при наличии) | | (СНИЛС) | | (Дата рождения) |
7.2. Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
8. Основной вид деятельности | … |
Код по ОКВЭД2 | … |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков) |
9. Адрес места осуществления деятельности
… | … |
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) |
… | … | … | … | … |
(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира, офис) |
Телефон (с указанием кода) | … |
11. Состоит на налоговом учете в
… |
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) |
ИНН | … |
| (Идентификационный номер налогоплательщика) |
12. Счет в кредитной организации | … |
13. Дата получения средств на оплату труда | … | каждого месяца. |
| (число) | |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации:
… | Вручить/ | … | Направить по почте/ | … | Направить в форме электронного документа |
(при направлении заявления через Единый портал)**
Подпись работника многофункционального центра *** | | ( | | ) |
| | | расшифровка | |
М.П.***
_______________________
* Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
