| Приложение N 3 |
| к Административному регламенту Фонда |
| социального страхования Российской Федерации |
| по предоставлению государственной услуги |
| по регистрации и снятию с регистрационного учета |
| страхователей – физических лиц, заключивших |
| трудовой договор с работником, утвержденному |
| приказом Фонда социального страхования |
| Российской Федерации |
| от 22 апреля 2019 г. N 215 |
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя в связи
с изменением места жительства
В | … |
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1. | … | | … | | … |
| (фамилия) | | (имя) | | (отчество (при наличии)) |
2. Адрес
… | … |
(почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
… | … | … | … | … |
(город, область, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира) |
Телефон (с указанием кода) | … |
3. Состоит на налоговом учете в
… |
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) |
ИНН | … |
| (идентификационный номер налогоплательщика) |
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в
… |
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
… |
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
Регистрационный номер страхователя | … | |
Прошу уведомление о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства *
… | вручить/ | … | направить по почте/ | … | направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал) |
Подпись работника многофункционального центра ** | | ( | | ) |
| | | расшифровка | |
М.П.**
_______________________
* Нужное отметить.
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
