Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 3

 

к Административному регламенту Фонда

 

социального страхования Российской Федерации

 

по предоставлению государственной услуги

 

по регистрации и снятию с регистрационного учета

 

страхователей – физических лиц, заключивших

 

трудовой договор с работником, утвержденному

 

приказом Фонда социального страхования

 

Российской Федерации

 

от 22 апреля 2019 г. N 215

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя в связи
с изменением места жительства

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1.

 

 

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество (при наличии))

2. Адрес

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

 

Телефон (с указанием кода)

 

Адрес электронной почты

 

3. Состоит на налоговом учете в

 

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

 

ИНН

 

(идентификационный номер налогоплательщика)

 

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в
 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

Регистрационный номер страхователя

 

 

Код подчиненности

 

 

 

Прошу уведомление о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства *

 

вручить/

направить по почте/

направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)

 

Подпись заявителя

 

 

 

 

 

 

Подпись работника многофункционального центра **

 

(

 

)

 

 

 

расшифровка

 

М.П.**

 

_______________________
* Нужное отметить.

** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее