Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение 2

 

к Административному регламенту предоставления

 

Фондом социального страхования Российской Федерации

 

государственной услуги по регистрации и снятию

 

с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в

 

правоотношения по обязательному социальному страхованию

 

на случай временной нетрудоспособности и в связи

 

с материнством, утвержденному приказом

 

Фонда социального страхования Российской Федерации

 

от 22 апреля 2019 г. 216

 

 

Форма

 

 

 

(число) (месяц (прописью)) (год)

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

 

Прошу снять с регистрационного учета

 

 

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество (при наличии))

 

Адрес

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

 

Регистрационный номер страхователя

 

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета

 

вручить/

направить по почте/

направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

 

 

Подпись заявителя (представителя)

 

 

Подпись работника многофункционального центра *

 

(

)

 

 

 

асшифровка
подписи)

 

М.П. *

 

_______________________

* В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее