| Приложение N 3 |
| к Административному регламенту |
| Федеральной службы по надзору в сфере |
| здравоохранения по предоставлению |
| государственной услуги по государственной |
| регистрации медицинских изделий, |
| утвержденному приказом |
| Федеральной службы по надзору |
| в сфере здравоохранения |
| от 6 мая 2019 г. N 3371 |
На бланке организации | В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 |
Заявление
о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия
… |
(наименование заявителя (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)) |
просит возобновить государственную регистрацию медицинского изделия
… |
(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению)) |
… |
(номер регистрационного досье) |
Результаты клинических испытаний медицинского изделия прилагаются.
Приложение: на | … | л. в 1 экз. |
К заявлению о возобновлении государственной регистрации медицинского
изделия прилагается опись документов на | … | листах. |
… |
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) |
" | … | " | … | 20 | … | г. | | |
| | | | | | | М.П. (при наличии) | (Подпись) |
