Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством Гусарова Юлия

Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Приложение № 1
	к Административному регламенту предоставления
	Фондом социального страхования Российской Федерации
	государственной услуги по регистрации и снятию
	с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в
	правоотношения по обязательному социальному страхованию
	на случай временной нетрудоспособности и в связи
	с материнством, утвержденному приказом
	Фонда социального страхования Российской Федерации
	от 22 апреля 2019 г. № 216

Форма

	…
	(число) (месяц (прописью)) (год)

В	…
	(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Сведения о заявителе *

1.	…		…		…
	(фамилия)		(имя)		(отчество (при наличии))

2. Адрес места жительства:

…	…
(почтовый индекс)	(субъект Российской Федерации)

…	…	…	…	…
(город, поселок, иной населенный пункт)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон (с указанием кода)	…

Адрес электронной почты	…

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа	…

серия	…	номер	…

кем и когда выдан	…

дата и место рождения	…

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

…

4.2. Регистрационный номер	…

4.3. Дата государственной регистрации	…
	(число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа	…

5.2. Наименование органа, выдавшего документ	…
…

5.3. Номер документа	…

5.4. Дата выдачи документа	…
	(число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа	…
	(число, месяц, год или "бессрочно"**)

6. Основной вид деятельности	…

Код по ОКВЭД 2	…
	(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее четырех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

…	…
(почтовый индекс)	(субъект Российской Федерации)

…	…	…	…	…
(город, область, иной населенный пункт)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)	…

8. Код по ОКДП	…

9. Состоит на налоговом учете в	…
	(наименование налогового органа,
…
поставившего физическое лицо на учет)

ИНН	…
	(идентификационный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации	…
	(указывается номер счета)

в	…
	(наименование банка)

БИК	…

11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации ***	…

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ****:

…	вручить/	…	направить по почте/	…	направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

(представителя)

Подпись работника многофункционального центра *****		(	…	)
М.П.*****			расшифровка подписи

_______________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Указать нужное.

*** Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ

"Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

**** Отметить нужное.

***** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё дело»