Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Редакция 1 от 16.02.2022

 

 

Приложение 1

 

к Административному регламенту предоставления

 

Фондом социального страхования Российской Федерации

 

государственной услуги по регистрации и снятию

 

с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в

 

правоотношения по обязательному социальному страхованию

 

на случай временной нетрудоспособности и в связи

 

с материнством, утвержденному приказом

 

Фонда социального страхования Российской Федерации

 

от 22 апреля 2019 г. 216

 

Форма

 

 

 

(число) (месяц (прописью)) (год)

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

 

Сведения о заявителе *

1.

 

 

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество (при наличии))

 

2. Адрес места жительства:

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, поселок, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

 

Телефон (с указанием кода)

 

Адрес электронной почты

 

3. Документ, удостоверяющий личность:

 

наименование документа

 

серия

номер

 

кем и когда выдан

 

дата и место рождения

 

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

 

4.2. Регистрационный номер

 

4.3. Дата государственной регистрации

 

(число, месяц, год)

 

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

 

5.1. Наименование документа

 

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

 

5.3. Номер документа

 

5.4. Дата выдачи документа

 

(число, месяц, год)

 

5.5. Дата окончания срока действия документа

 

(число, месяц, год или "бессрочно"**)

 

6. Основной вид деятельности

 

Код по ОКВЭД 2

 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее четырех знаков)

 

7. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира, офис)

 

Телефон (с указанием кода)

 

8. Код по ОКДП

 

9. Состоит на налоговом учете в

 

(наименование налогового органа,

поставившего физическое лицо на учет)

 

ИНН

 

(идентификационный номер налогоплательщика)

 

10. Счет в кредитной организации

 

(указывается номер счета)

 

в

 

(наименование банка)

 

БИК

 

 

11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока
 

Российской Федерации ***

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ****:

вручить/

направить по почте/

направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)

 

Подпись заявителя

(представителя)

 

 

Подпись работника многофункционального центра *****

 

(

)

М.П.*****

 

 

расшифровка
подписи

 

 

_______________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Указать нужное.

*** Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ

"Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

**** Отметить нужное.

***** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

 

Другие бланки

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее