Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления
Фондом социального страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в
правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма
…
(число) (месяц (прописью) ) (год)
В
…
( н аименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сведения о заявителе *
1.
…
…
…
( ф амилия)
( и мя)
( о тчество (при наличии) )
2. Адрес места жительства:
…
…
( п очтовый индекс)
( с убъект Российской Федерации)
…
…
…
…
…
( г ород, поселок, иной населенный пункт)
( у лица/переулок/проспект)
( д ом)
( к орпус)
( к вартира)
Телефон (с указанием кода)
…
3. Документ, удостоверяющий личность:
4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
4.2. Регистрационный номер
…
4.3. Дата государственной регистрации
…
( ч исло, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа
…
5.2. Наименование органа, выдавшего документ
…
…
5.4. Дата выдачи документа
…
( ч исло, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа
…
( ч исло, месяц, год или "бессрочно" ** )
6 . Основной вид деятельности
…
Код по ОКВЭД 2
…
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее четырех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
…
…
( п очтовый индекс)
( с убъект Российской Федерации)
…
…
…
…
…
( г ород, область, иной населенный пункт)
( у лица/переулок/проспект)
( д ом)
( к орпус)
( к вартира, офис)
Телефон (с указанием кода)
…
9 . Состоит на налоговом учете в
…
( н аименование налогового органа,
…
поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
…
( и дентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации
…
( у казывается номер счета)
11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации ***
…
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ****:
…
вручить/
…
направить по почте/
…
направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя
Подпись работника многофункционального центра *****
(
…
)
М.П.*****
расшифровка подписи
_______________________
* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
** Указать нужное.
*** Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ
" Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством " ).
**** Отметить нужное.
***** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
