(в ред. постановления Правительства Москвы от 03.11.2009 № 1181-ПП)
В Государственное учреждение здравоохранения города Москвы Центральный объединенный архив Департамента здравоохранения города Москвы
от гр-на | … | | | | | |
… | , | | |
паспорт | … | , | | |
выданный | … | , | | |
проживающего | … | | | | | |
… | , | |
дата рождения | … | , | |
изменение фамилии | … | | | | | |
… | , |
дата рождения детей | … | | | | | |
… | , |
дом. телефон | … | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу выдать архивную справку о | … | | |
… | | |
… | | |
Место работы | … | | |
(учебы) | … | | |
… | | |
… | , |
должность | … | | |
в период с | … | по | … | | |
Для представления в | … | | |
Дата | … | | | |
Подпись | | | | |