Заявление о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме
 

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

Место печати (при наличии)
страхователя

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя 

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя

Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены

_______________________

* Заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.