Заявление о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

Редакция 1 от 16.02.2022

 

 

Приложение

 

к письму ФСС России

 

от 07.12.2016 N 02-09-11/04-03-27029

 

 

 

Руководителю

 

 

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

 

 

 

Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

 

Страхователь

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

,

код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

,

в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме
 

руб.

 

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N

в банке

 

 

 

(полное наименование банка)

 

ИНН

КПП

корр/счет

 

БИК

ОКТМО

N лицевого счета *

 

(наименование финансового органа)

 

 

 

 

 

 

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер ***

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

Место печати (при наличии)
страхователя

Законный или уполномоченный представитель страхователя

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя 

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя

 

 

 

Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

 

 

 

_______________________

* Заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее