| Приложение |
| к письму ФСС России |
| от 07.12.2016 N 02-09-11/04-03-27029 |
| Руководителю | … |
| … |
| (должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения
Страхователь | … |
| (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов | … | , |
код подчиненности | … | , |
ИНН | … | , |
КПП | … | , |
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | … | , |
в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N | … | в банке | … |
| | | (полное наименование банка) |
БИК | … | ОКТМО | … | N лицевого счета * | … |
… |
(наименование финансового органа) |
… | | | | … | | … |
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))** | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Главный бухгалтер *** | | | … | | … |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя | | | … | | … |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя
Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены
| | … | | … |
(подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата) |
_______________________
* Заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
