Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (образец)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение

 

к Административному регламенту

 

предоставления Фондом социального

 

страхования Российской Федерации

 

государственной услуги по установлению скидки

 

к страховому тарифу на обязательное

 

социальное страхование от несчастных случаев

 

на производстве и профессиональных

 

заболеваний, утвержденному приказом

 

Фонда социального страхования Российской Федерации

 

от 25.04.2019 N 231

 

Форма

 

 

Руководителю

 

Филиал № 27 ГУ МРО ФСС России

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

 

 

на

2020

год

 

 

Общество с ограниченной ответственностью %НазваниеОрганизацииСКавычками%

(полное наименование страхователя)

 

ИНН

7

7

...

1

1

4

5

6

7

8

КПП

7

7

...

1

...

4

...

...

1

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации

7

7

1

1

...

...

9

8

5

7/

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

 

Дата государственной регистрации

29

май

2019

.

 

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности

03

июня

2019

.

 

Код по ОКВЭД

5

1

.

4

7

.

3

6

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний на

2020

год.

Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.

 

Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным
страхователем расходам на обеспечение по страхованию

 

Наименование показателя

Код стр.

Сумма
(руб. коп.)

Наименование показателя

Код стр.

Сумма
(руб. коп.)

Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего

1

2 164 417,53

Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего

5

10 000,00

За последние три месяца текущего отчетного периода

 

720 000,00

За последние три месяца текущего отчетного периода

 

...

1 месяц

 

240 000,00

1 месяц

 

...

2 месяц

 

240 000,00

2 месяц

 

...

3 месяц

 

240 000,00

3 месяц

 

...

Не принято к зачету расходов

2

...

Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды

6

2 160 350,29

 

Получено от территориального органа Фонда

3

...

За последние три месяца текущего отчетного периода

 

720 000,00

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

4

...

1 месяц

 

240 000,00

2 месяц

 

240 000,00

 

 

 

3 месяц

 

240 000,00

 

 

 

Списанная сумма задолженности страхователя

7

...

 

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

 

 

– на личном приеме

 

– с использованием средств почтовой связи

X

– в многофункциональном центре

 

– в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме

 

посредством ЕПГУ)

 

Генеральный директор

Петров Александр Иванович

(руководитель)

 

(подпись)

 

амилия, имя, отчество (при наличии))

 

"

22

"

октября

 

2019

года

 

 

 

(дата)

 

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

Заявление принял

 

 

 

"

 

"

 

 

 

года

амилия, имя, отчество (при наличии))

 

(подпись)

 

(дата приема заявления)

 

Штамп территориального органа Фонда

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее