Приложение
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по установлению скидки
к страховому тарифу на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25.04.2019 N 231
Форма
Руководителю
Филиал № 27 ГУ МРО ФСС России
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
ИНН
КПП
, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
Дата государственной регистрации
29
май
2019
.
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности
03
июня
2019
.
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными П остановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний на
2020
год.
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным
Наименование показателя
Код стр.
Сумма (руб. коп.)
Наименование показателя
Код стр.
Сумма (руб. коп.)
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего
1
2 164 417,53
Расходы на выплату страхового обеспечения за пре дыдущие отчетные периоды. Всего
5
10 000,00
За последние три ме сяца текущего отчетного периода
720 000,00
За последние три ме сяца текущего отчетного периода
...
1 месяц
240 000,00
1 месяц
...
2 месяц
240 000,00
2 месяц
...
3 месяц
240 000,00
3 месяц
...
Не принято к зачету расходов
2
...
Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды
6
2 160 350,29
Получено от территориального органа Фонда
3
...
За последние три ме сяца текущего отчетного периода
720 000,00
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
4
...
1 месяц
240 000,00
2 месяц
240 000,00
3 месяц
240 000,00
Списанная сумма задолженности страхователя
7
...
Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
– на личном приеме
– с использованием средств почтовой связи
X
– в многофункциональном центре
– в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме
посредством ЕПГУ)
Генеральный директор
Петров Александр Иванович
( руководитель )
( подпись )
(ф амилия , и мя , о тчество ( при наличии ))
М.П. (при наличии)
Заявление принял
"
"
года
(ф амилия , и мя , о тчество ( при наличии ))
(подпись)
(дата приема заявления)
Штамп территориального органа Фонда
