Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение 11

 

 

 

Утверждена

 

постановлением Правления ПФР

 

от 3 декабря 2018 г. N 502п

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе
из одного негосударственного пенсионного фонда
в другой негосударственный пенсионный фонд

заявление подается застрахованным лицом лично

 

заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

 

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

 

 

(число, месяц, год рождения)

 

 

Пол:

мужской

 

 

 

женский

(нужное отметить знаком Х)

 

 

 

(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)

пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)

 

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

 

 

 

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

 

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

 

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер, когда, кем выдан

срок действия документа)

 

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

 

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

 

(дата заключения договора)

 

(номер договора)

 

 

 

 

 

Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в

 

 

 

соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)

 

 

 

 

(подпись застрахованного лица/представителя)

 

 

 

 

 

(дата подачи заявления)

 

(подпись застрахованного лица/
представителя)

 

  

 

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее