Приложение 11
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд
…
– заявление подается застрахованным лицом лично
…
– заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
(нужное отметить знаком Х)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:
…
…
(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
…
(наименование, номер и серия документа,
…
кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,
…
(наименование, номер, когда, кем выдан
…
срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
…
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
…
сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде
…
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
…
…
(дата заключения договора)
(номер договора)
…
Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в
соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)
(подпись застрахованного лица/представителя)
…
…
…
…
…
…
…
…
(дата подачи заявления)
(подпись застрахованного лица/ представителя)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи
