| Приложение 9 |
| |
| Утверждена |
| постановлением Правления ПФР |
| от 3 декабря 2018 г. N 502п |
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе
из одного негосударственного пенсионного фонда
в другой негосударственный пенсионный фонд
… | – заявление подается застрахованным лицом лично |
… | – заявление подается представителем застрахованного лица |
(нужное отметить знаком X)
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
(число, месяц, год рождения)
(нужное отметить знаком Х)
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи: | … |
… |
(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица) |
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
… |
(наименование, номер документа, |
… |
когда и кем выдан) |
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,
… |
(наименование, номер, когда, кем выдан |
… |
срок действия документа) |
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
… |
(наименование негосударственного пенсионного фонда) |
… |
сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде
… |
(наименование негосударственного пенсионного фонда) |
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
… | | … |
(дата заключения договора) | | (номер договора) |
… | … | … | … | … | … | … | … | | |
(дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/
представителя) |
| |
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
