| Приложение 1 |
| |
| Утверждена |
| постановлением Правления |
| Пенсионного фонда Российской Федерации |
| от 9 сентября 2016 г. N 850п |
Форма
В | … | |
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)
… | – заявление подается застрахованным лицом лично |
… | – заявление подается представителем застрахованного лица |
(нужное отметить знаком X)
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
(число, месяц, год рождения)
| | женский | … |
|
| | (нужное отметить знаком Х) |
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица
… |
(наименование, номер и серия документа, |
… | , |
кем и когда выдан) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица
… |
(наименование, номер и серия документа, |
… |
… |
когда и кем выдан, |
… |
… | , |
срок действия (1) |
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании
… |
… |
(наименование управляющей компании) |
… |
… |
(наименование инвестиционного портфеля) (2) |
Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014 года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (3)/лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно)(4) |
| … | прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование |
| |
| … | отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии |
| |
| (нужное отметить знаком Х) |
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:
… | – | при личном обращении (выдать на руки) |
… | – | путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через “Личный кабинет застрахованного лица” на сайте Пенсионного фонда Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом) |
|
(нужное отметить знаком X)
… | … | … | … | … | … | … | … | | |
(дата заполнения заявления) | | (подпись застрахованного лица/
представителя застрахованного лица) |
| |
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
_______________________
(1) Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
(2) Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
(3,4) В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832, 2013, N 49, ст. 6352; 2014, N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6919; 2015, N 51, ст. 7244). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
