№ п/п | Фамилия, имя, отчество работника (водителя) | Пол работника (водителя) | Дата рождения работника (водителя) | Дата и время проведения медицинского осмотра | Результаты исследований | Заключение о результатах медицинского осмотра | Фамилия, имя, отчество и подпись медицинского работника | Подпись работника (водителя) |