Акт о несчастном случае на производстве (форма 2 (Н-1)) Гусарова Юлия

Акт о несчастном случае на производстве (форма 2 (Н-1))

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Форма 2

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
…
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
“	…	”	…	20	…	г.

М.П.

АКТ №	…

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая			…
…
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
…
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший					…
…
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
…
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;
…
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения			…
…
3. Организация, направившая работника			…
…
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
…
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
…
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество		…
пол (мужской, женский)		…
дата рождения		…
профессиональный статус		…
профессия (должность)		…
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай				…
				(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации			…
			(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж	…
	(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
…
(число, месяц, год)

Стажировка: с “	…	”	…	200	…	г. по “	…	”	…	200	…	г.

…
(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “	…	”	…	200	…	г. по “	…	”	…	200	…	г.

…
(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай	…
	(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай								…
…
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
…
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю							…
…
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
…					*
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
…					*
8. Обстоятельства несчастного случая
…
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
…
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
…
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия		…
…
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья						…
…
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
…
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
…
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая			…
…
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая				…
				(указать основную и сопутствующие причины
…
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
…
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
…
…
…
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
…
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
…
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
…
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
…
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
…
степень его вины в процентах)
…
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
…
(наименование, адрес)
…
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
…
…
…
…
…
…
…

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая		…
	(подписи)	(фамилии, инициалы)
		…
		…
		…

…
(дата)

________________________

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Акт о несчастном случае на производстве (форма 2 (Н-1))

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё дело»