несчастный случай | … |
| (число, месяц, год, № протокола) |
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | … |
… |
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных |
… |
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | … |
… |
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда |
… | * |
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) |
… | * |
8. Обстоятельства несчастного случая |
… |
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
… |
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
… |
установленные в ходе расследования) |
8.1. Вид происшествия | … |
… |
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское |
заключение о тяжести повреждения здоровья | … |
… |
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения |
… |
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по |
… |
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) |
8.4. Очевидцы несчастного случая | … |
… |
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) |
9. Причины несчастного случая | … |
| (указать основную и сопутствующие причины |
… |
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных |
… |
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
… |
… |
… |
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: |
… |
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, |
… |
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
… |
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 |
… |
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать |
… |
степень его вины в процентах) |
… |
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
… |
(наименование, адрес) |
… |
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
