1. Дата и время несчастного случая | … |
… |
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая) |
… |
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший |
… |
(наименование, место нахождения, юридический адрес) |
3. Организация, направившая работника | … |
… |
(наименование, место нахождения, юридический адрес) |
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
… |
(фамилии, инициалы, должности и место работы) |
… |
5. Сведения о пострадавшем: |
фамилия, имя, отчество | … |
пол (мужской, женский) | … |
дата рождения | … |
профессия (должность) | … |
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого |
произошел несчастный случай | … |
| (число полных лет и месяцев) |
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай |
… |
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или |
… |
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого |
… |
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.) |
… |
… |
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда |
… | * |
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) |
… | * |
7. Описание обстоятельств несчастного случая |
… |
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
… |
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
… |
установленные в ходе расследования) |
… |
… |
… |
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения |
… |
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по |
… |
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) |
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья |
… |
… |
7.3. Очевидцы несчастного случая | … |
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) |
… |
8. Причины несчастного случая | … |
… |
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных |
… |
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
… |
… |
… |
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: |
… |
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, |
… |
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
… |
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8 |
… |
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать |
… |
степень его вины в процентах) |
… |
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
… |
(наименование, адрес) |
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
