Акт о несчастном случае на производстве (форма 3 (Н-1ПС)) Гусарова Юлия

Акт о несчастном случае на производстве (форма 3 (Н-1ПС))

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Утверждена
	Приказом Минтруда России
	от 20.04.2022 N 223н

Форма N 3

Форма Н-1ПС

УТВЕРЖДАЮ

	…
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

"	…	"	…	20	…	г.

Печать (при наличии печати)

	АКТ N	…

о несчастном случае на производстве

	Код	3.01.

1. Дата несчастного случая	…
	(число, месяц, год)

1.1. Время происшествия несчастного случая	…	Код 3.02.
	(местного времени)	Код 3.03.
1.2. Количество полных часов от начала работы	…	Код 3.03.
	(часы)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший

…
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,

…	ИНН	ОКВЭД
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

3. Организация, направившая работника	…

	ИНН	ОКВЭД
…	ИНН	ОКВЭД
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,

…
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:	…

…
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
…

5. Сведения о пострадавшем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)	…

5.2. Пол (мужской, женский)	…	Код 3.05.
5.3. Дата рождения	…	Код 3.06.
5.4. Профессия (должность)	…	Код 3.14.

5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный

случай	…
	(число полных лет и месяцев)

5.6. Семейное положение	…
	(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
…
на иждивении пострадавшего)
…

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай:

…
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования,
…
описание места происшествия с указанием опасных факторов,
…
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:	…	Код 3.08.
	(с указанием индивидуального номера

…
рабочего места, класса (подкласса) условий труда); если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась")

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест

…	ИНН
(наименование, ИНН)

…
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
…

6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:	…

…
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
…
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
…	;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")

7. Описание обстоятельств несчастного случая:	…

…
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
…
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
…
установленные в ходе расследования)
…

7.1. Вид происшествия	…	Код 1.
	указывается вид (тип) несчастного случая

…

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:	…	Код МКБ
…		Код 3.01.

7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

…
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
…
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)

7.4. Очевидцы несчастного случая:	…

…
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)
…
…
…
…
…

8. Причины несчастного случая:	…	Основная	Код 2.
	(указываются основная и сопутствующие
…		Сопутств.	Код 2.
причины несчастного случая

…
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
…
нормативных актов)
…

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

…
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
…
предусматривающих их ответственность за нарушения,
…
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;
…
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
…
указывается степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

…
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)

10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:

…
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
…
…

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

…
…

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Акт о несчастном случае на производстве (форма 3 (Н-1ПС))

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»