Акт о признании несчастного случая не связанным с производством

1. Дата и время несчастного случая

2 ноября 2011 г., 15:40

по московскому времени

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

шесть

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ООО "Бета", 125008, г. Москва, ул. Большая Академическая, д. 3, 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56, продажа товаров

(наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

Петров Александр Иванович

фамилия, инициалы работодателя – физического лица

Наименование структурного подразделения

административно-хозяйственный отдел

...

3. Организация, направившая работника

...

...

(наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

...

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Ефремов Д.В. – специалист по

охране труда (руководитель комиссии), Васильева Е.В. – начальник отдела кадров (заместитель

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

руководителя комиссии), Любушкина О.К. – старший продавец (секретарь комиссии)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

Коротков Владимир Владимирович

пол (мужской, женский)

мужской

дата рождения

5 ноября 1972 г. р.

профессиональный статус

рабочий

профессия (должность)

слесарь-сантехник

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

5 лет 2 месяца

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

два г. семь мес.

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

8 апреля 2009 г.

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

14 сентября 2009 г., 5 июня 2010 г., 25 июля 2011 г.

(число, месяц, год)

Стажировка

с

...

по

...

не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай:

с

10 марта 2010 г.

по

11 марта 2010 г.

...

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай

6 апреля 2010 г., протокол № 18-Пт

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

уборное

помещение на третьем этаже здания ООО "Бета", несчастный случай произошел в

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

результате срыва фильтра с трубы при починке умывальной раковины

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

...

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

раковина № 2

третьего этажа здания ООО "Бета", марка IDDIS, фильтр марки "Гейзер", г. вып.

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

неизвестен

8. Обстоятельства несчастного случая

Коротков В.В. по своей инициативе в период

нахождения в очередном отпуске выполнял проверку работы сантехники в здании

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

ООО "Бета". При попытке снятия соединительной трубы, ведущей от слива

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

умывальной раковины № 2 на третьем этаже здания, произошел срыв фильтра, который

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия

несчастный случай, не связанный с производством

...

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья

легкий ушиб стопы левой ноги, медицинское

заключение № 78 от 2 ноября 2011 г., выданное ЦГБ по г. Балашиха

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

...

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

охранник Павлов Н.В., 119602, г. Москва, ул. Рузская, д.

20, кв. 35, 578-12-89

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

несоблюдение правил охраны труда и техники безопасности,

(указать основную и сопутствующие причины

неосторожность, незнание инструкции по эксплуатации фильтра марки "Гейзер"

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

...

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Коротков В.В., слесарь-

сантехник, трудовой договор № 1-ТД от 3 апреля 2009 г.

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

...

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 Трудового кодекса РФ

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

...

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

...

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ООО "Бета", 125008, г. Москва, ул. Большая Академическая, д. 3, 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56, продажа товаров

...

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех работников до 10
ноября 2011 г.

2. С работниками АХО провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации
сантехники.

3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с сантехникой.

4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Ефремова Д.В. в соответствии с
Приказом № 18 от 02.11.2011.

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая:

Д.В. Ефремов

(подписи)

(фамилии, инициалы)

Е.В. Васильева

03.11.2011

(дата)