1. Дата и время несчастного случая | 2 ноября 2011 г., 15:40 |
по московскому времени |
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, |
шесть |
количество полных часов от начала работы) |
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший |
ООО "Бета", 125008, г. Москва, ул. Большая Академическая, д. 3, 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56, продажа товаров |
(наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность) |
Петров Александр Иванович |
фамилия, инициалы работодателя – физического лица |
Наименование структурного подразделения | административно-хозяйственный отдел |
... |
3. Организация, направившая работника | ... |
... |
(наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность) |
... |
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | Ефремов Д.В. – специалист по |
охране труда (руководитель комиссии), Васильева Е.В. – начальник отдела кадров (заместитель |
(фамилии, инициалы, должности и место работы) |
руководителя комиссии), Любушкина О.К. – старший продавец (секретарь комиссии) |
5. Сведения о пострадавшем: | |
фамилия, имя, отчество | Коротков Владимир Владимирович |
пол (мужской, женский) | мужской |
дата рождения | 5 ноября 1972 г. р. |
профессиональный статус | рабочий |
профессия (должность) | слесарь-сантехник |
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | 5 лет 2 месяца |
| (число полных лет и месяцев) |
в том числе в данной организации | два г. семь мес. |
| (число полных лет и месяцев) |
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда | |
Вводный инструктаж | 8 апреля 2009 г. |
| (число, месяц, год) |
Инструктаж на рабочем месте | /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ |
| (нужное подчеркнуть) |
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
14 сентября 2009 г., 5 июня 2010 г., 25 июля 2011 г. |
(число, месяц, год) |
Стажировка | с | ... | по | ... |
не проводилась |
(если не проводилась – указать) |
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел |
несчастный случай: | с | 10 марта 2010 г. | по | 11 марта 2010 г. |
... |
(если не проводилось – указать) |
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой |
произошел несчастный случай | 6 апреля 2010 г., протокол № 18-Пт |
| (число, месяц, год, № протокола) |
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | уборное |
помещение на третьем этаже здания ООО "Бета", несчастный случай произошел в |
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных |
результате срыва фильтра с трубы при починке умывальной раковины |
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
... |
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | раковина № 2 |
третьего этажа здания ООО "Бета", марка IDDIS, фильтр марки "Гейзер", г. вып. |
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) |
неизвестен |
8. Обстоятельства несчастного случая | Коротков В.В. по своей инициативе в период |
нахождения в очередном отпуске выполнял проверку работы сантехники в здании |
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
ООО "Бета". При попытке снятия соединительной трубы, ведущей от слива |
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, |
умывальной раковины № 2 на третьем этаже здания, произошел срыв фильтра, который |
установленные в ходе расследования) |