Утверждена
Приказом Минтруда России
от 20.04.2022 N 223н
Форма N 5
АКТ о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
1. Расследование
…
несчастного случая,
(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего
"
…
"
…
20
…
г. в
…
час.
…
мин.
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
…
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
проведено в период с
"
…
"
…
20
…
г. по
"
…
"
…
20
…
г.
2. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
…
…
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
…
…
…
3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
…
…
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
…
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
…
4. Сведения о пострадавшем:
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
4.2. Пол (мужской, женский)
…
Код 3.05.
4.3. Дата рождения
…
Код 3.06.
4.4. Профессиональный статус
…
Код 3.12
4.5. Статус занятости
…
Код 3.13
4.6. Профессия (должность)
…
Код 3.14.
4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
…
(число полных лет и месяцев)
…
, в том числе в данной организации
…
Код 3.07.
(число полных лет и месяцев)
4.8. Семейное положение
…
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
…
на иждивении пострадавшего)
…
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
5.1. Вводный инструктаж
…
(число, месяц, год)
5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
…
…
(число, месяц, год)
5.3. Стажировка:
…
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается " не проводилась " )
5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
…
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается " не проводилось " )
5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
…
(число, месяц, год, N протокола)
6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
6.1. Медицинский осмотр (предварительный,
периодический):
…
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается " не требуется " )
…
6.2. Психиатрическое освидетельствование:
…
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается " не требуется " )
6.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
…
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
…
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается " не требуется " )
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
7.1. Место происшествия:
…
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
…
7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
…
(указываются опасные и (или) вредные производственные
…
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
…
7.3. Оборудование, использование которого п ривело к травме (при наличии):
…
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
…
7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
…
Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера
…
рабочего места, класса (подкласса) условий труда ; если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается " не проводилась " )
…
7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
…
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
7.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
…
…
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
…
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
…
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается " не проводилась " )
7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
…
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
…
8. Обстоятельства несчастного случая:
…
…
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
…
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных
…
с несчастным случаем, и другие сведения,
…
установленные в ходе проведения расследования)
…
…
…
…
…
…
…
…
8.1. Вид происшествия
…
Код 1.
( указывается вид (тип) несчастного случая )
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:
…
Код МКБ
…
Код 3.01.
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
…
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
…
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9. Причины несчастного случая:
…
Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
…
Сопутств .
Код 2.
причины несчастного случая
…
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
…
нормативных актов)
…
…
…
…
10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
…
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,
…
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
…
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
…
указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
…
указывается степень его (их) вины в процентах)
…
…
…
11. Квалификация и учет несчастного случая:
…
…
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками
…
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об особенностях расследования несчастных случаев
…
на производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации
…
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
…
…
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
…
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
…
…
…
…
…
…
…
13. Прилагаемые документы и материалы расследования:
…
…
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
…
…
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
…
…
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
…
…
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию)