Акт о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая (форма 6) Гусарова Юлия

Акт о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая (форма 6)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Утверждена
	Приказом Минтруда России
	от 20.04.2022 N 223н

Форма N 6

АКТ
о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель
работника в результате несчастного случая

1. Дата и примерное время происшествия	…
(число, месяц, год и время происшествия,

…
количество полных часов от начала работы)
…

2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший

…	ИНН	ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.
…	Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
…
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

Наименование структурного подразделения	…
…

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника	…

…	ИНН	ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	Код 3.04.		…
…	Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
…
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)

4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия	…

…
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
…

5. Сведения о пострадавшем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)	…

5.2. Пол (мужской, женский)	…	Код 3.05.
5.3. Дата рождения	…	Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус	…	Код 3.12.
5.5. Статус занятости	…	Код 3.13.
5.6. Профессия (должность)	…	Код 3.14.

5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

…	, в том числе в данной организации	…	Код 3.07.
		(число полных лет и месяцев)

5.8. Семейное положение	…
	(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
…
на иждивении пострадавшего)
…

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

6.1. Вводный инструктаж	…
	(число, месяц, год)

6.2. Инструктаж на рабочем месте	(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
	(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие	…		…

…
(число, месяц, год)

6.3. Стажировка:	…
	(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")

6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:

…
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")

6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:

…
(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:

7.1. Место происшествия:	…
	(предположительное место происшествия)
…

8. Обстоятельства происшествия:	…

…
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий
…
и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
…
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)

9. Выводы комиссии:	…
	(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом лица)

…
…

Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

		…	…
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Акт о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая (форма 6)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё дело»