Приложение N 6 к Порядку утвержденному приказом Министра экономики Правительства МО от 18.12.2009 N 194
Анкета Заявителя
1. Сведения о Заемщике
Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: |
… |
Контактная информация: |
… |
Адрес регистрации: |
… |
Фактический адрес: |
… |
Регистрационный номер: |
… |
ИНН: |
… |
Вид деятельности организации/индивидуального предпринимателя |
Вид деятельности | Доля в общем объеме,
% | Опыт работы в данном бизнесе |
… | … | … |
Вид деятельности Организации | Вид деятельности Организации | Вид деятельности Организации |
Наличие имеющихся лицензий | Год выдачи лицензии | Год окончания действия лицензии |
… | … | … |
2. Отношения Заемщика с банками и заемные средства
Обслуживающие банки |
Наименование (полное); в случае, если счета открыты в филиалах, с указанием наименования филиала | Номера открытых счетов | Дата
открытия |
… | … | … |
… | … | … |
… | … | … |
… | … | … |
… | … | … |
Сведения о действующих банковских кредитах |
Сумма кредита и процентная ставка в соответствии с условиями кредитных договоров | Наименование банка-кредитора | Сумма текущей
задолженности | Дата выдачи | Дата возврата | Обеспечение |
… | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … |
Кредитная история в банках (за весь период деятельности) |
Наименование банка-кредитора | Сумма
кредита | Дата выдачи | Дата погашения по Договору | Дата фактического погашения |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает |
Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств | Срок возврата |
… | … | … |
… | … | … |
… | … | … |
… | … | … |
3. Сведения об участниках
Учредители/акционеры компании (указываются все собственники бизнеса) |
Физическое лицо: |
ФИО | … |
Телефон/Сотовый | … |
Паспорт | Серия | Номер | дата выдачи: |
… | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … |
Паспорт Выдан | … |
Дата и Место рождения | … |
Адрес регистрации | … |
Адрес фактического проживания | … |
Должность в компании | Стаж работы в компании | Доля в капитале | Стаж работы
в отрасли | Предыдущее место работы,
отрасль, должность |
… | … | … | … | … |
Юридическое лицо: |
Наименование организации | … |
ФИО руководителя | … |
Юридический адрес | … |
Фактический адрес | … |
ИНН | … |
Доля в капитале | … |
Телефон/Мобильный | … |
Руководитель компании |
Должность | … |
ФИО | … |
Телефон/Мобильный | … |
Паспорт | Серия | Номер | дата выдачи: |
… | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … |
Паспорт Выдан | … |
Дата и Место рождения | … |
Адрес регистрации | … |
Адрес фактического проживания | … |
Образование | Стаж работы в компании | Доля в капитале | Стаж работы
в отрасли | Предыдущее место работы,
отрасль, должность |
… | … | … | … | … |
Главный бухгалтер/Счетный работник |
Должность | … |
ФИО | … |
Телефон/Сотовый | … |
Паспорт | Серия | Номер | дата выдачи: |
… | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … | … |
Паспорт Выдан | … |
Дата и Место рождения | … |
Адрес проживания | … |
Образование | Стаж работы в компании | Стаж работы по специальности |
| … | … |
4. Сведения о текущей деятельности Заемщика
Сведения о недвижимости |
Тип помещения (офис, магазин, склад и т.д.) | С – собств.,
А – аренда | Наименование арендодателя (собственника) | Адрес (город, улица, дом, офис, станция метро) | Площадь | Арендная плата стоимость, руб. | Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
Сведения о прочем имуществе Организации/Учредителей, участвующих в бизнесе |
Наименование | Кол-во (шт.) | С – собств., А – аренда | Наименование арендатора (собственника) | Адрес, по которому расположено имущество | Фактическая (рыночная) стоимость, руб. | Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
5. Информация о структуре бизнеса
Количество сотрудников |
Общее количество сотрудников | … |
Основные поставщики |
Наименование | Вид продукции (что поставляет) | Доля от объема поставок | Срок сотрудничества | Условия расчетов | Форма
расчетов |
Предоплата | Рассрочка платежа (в днях) |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
Общее количество поставщиков | … |
Основные покупатели |
Наименование | Вид продукции (что покупает) | Доля от объема продаж | Срок сотрудничества | Условия расчетов | Форма
расчетов |
Предоплата | Рассрочка платежа (в днях) |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
… | … | … | … | … | … | … |
Общее количество покупателей | … |
Сезонность работы |
… |
… |
… |
… |
Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ) |
|
да | … | |
|
нет | … | |
|
Наличие судебных решений или разбирательств в отношении руководства и юридического лица - заемщика |
|
да | … | |
|
нет | … | |
|
Заявляю, что данная Анкета предоставлена в НО “Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства” (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а предоставленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.
Руководитель | | Главный бухгалтер | |
М.П.
