| Приложение N 2 |
| к Административному регламенту по исполнению |
| государственной услуги по государственной |
| регистрации впервые внедряемых в производство |
| и ранее не использовавшихся химических, |
| биологических веществ и изготовляемых на их |
| основе препаратов, потенциально опасных для |
| человека (кроме лекарственных средств); отдельных |
| видов продукции, представляющих потенциальную |
| опасность для человека (кроме лекарственных |
| средств); отдельных видов продукции, в том числе |
| пищевых продуктов, впервые ввозимых |
| на таможенную территорию Таможенного союза |
| (утв. Приказом Роспотребнадзора |
| от 23.07.2012 N 781 (ред. от 18.12.2012)) |
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о проведении государственной регистрации
продукции, веществ, препаратов
В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека / Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от:
… |
(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя), |
… |
наименование и юридический адрес заявителя) |
Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
Прошу провести государственную регистрацию:
… |
(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение (область применения)) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
Заявитель: | … |
| (подпись, Ф.И.О., печать) |
Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
Заявление принято " | | " | | 20 | | г., зарегистрировано в журнале под N | |
|
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление) |
