1. | … |
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида |
… |
экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы |
… |
работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, |
… |
телефон, факс) |
2. | … |
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места |
… |
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) |
… |
… |
… |
3. | … |
(число пострадавших, в том числе погибших) |
4. | … |
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия |
… |
/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого |
… |
пострадавшего отдельно) |
… |
… |
5. | … |
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/ |
… |
- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) |
… |
… |
6. | … |
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) |
7. | … |
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) |
