Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (форма 1)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Форма 1

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

 

 

 

ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*

 

1.

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида

экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

телефон, факс)

2.

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

5.

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7.

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

 

__________________________________

*Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее