Направление на медицинский осмотр

Редакция 1 от 16.02.2022

Общество с ограниченной ответственностью "Бета"
ООО "Бета"

 

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинский осмотр

 

01.04.2021              № 3-Н

г. Москва

В лечебно-профилактическое учреждение

ГУП Поликлиника № 18

Код по ОГРН

3214569870123

Адрес, электронная почта, контактный телефон

г. Москва, ул. Высокая, д. 17, gup18@mail.ru, 89952340099

 

1. Фамилия, имя, отчество

Краснова Нина Игоревна

2. Пол

женский

Дата рождения

14.04.1971

3. Место жительства

г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

4. Номер полиса ОМС

1254 0099 3277 5640

5. Наименование направившей организации

ООО "Бета"

Код по ОКВЭД

24.42.1

Адрес, электронная почта, контактный телефон

125008, г. Москва, ул. Большая Академическая, д. 3, ooobeta@mail.ru, 89959876612

...

6. Наименование структурного подразделения

лаборатория № 4

7. Профессия, должность

лаборант

8. Вредные производственные факторы:

№ п/п

Наименование фактора вредности

№ п/п по Приказу Минздрава России № 29н от 28 января 2021 г.

1

Ферментные препараты, биостимуляторы

2.2

2

Биологические токсины (микробного, растительного и животного происхождения)

2.4.4

3

Электромагнитное излучение оптического диапазона (ультрафиолетовое излучение)

4.2.1

9. Стаж работы в данных условиях

нет

10. Общий стаж работы

17 лет

11. Дата осмотра: c

05.04.2021

по

09.04.2011

12. Вид и цель проведения осмотра:

предварительный, при поступлении на работу

 

Направление составил:

Начальник отдела кадров _________________________ Е.В. Васильева

М.П.