Санаторно-курортная карта (форма 072/у)

Редакция 1 от 19.08.2021

 

Наименование медицинской организации

 

Код формы по ОКУД

 

Код учреждения по ОКПО

 

 

Медицинская документация

Адрес

 

Форма N 072

 

Утверждена приказом Минздрава России

 

 

от 15.12.2014 N 834н

 

 

 

Санаторно-курортная карта N

 

 

 

"

"

20

года

 

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

 

1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

 

2. Пол

1. Мужской

 

2. Женский

 

3. Дата рождения

.

.

 

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

 

район

город

населенный пункт

 

улица

дом

квартира

 

5. Идентификационный номер в системе ОМС

 

 

 

6. Субъект Российской Федерации

 

7. Ближайший субъект Российской Федерации

(код субъекта Российской Федерации)

(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

 

8. Климат в месте проживания

 

9. Климатические факторы в месте проживания

 

10. Код льготы

 

11. Сопровождение

 

 

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

 

Номер

Серия

 

Дата выдачи

.

.

2

0

 

13. СНИЛС

 

 

 

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

 

 

 

 

линия отреза

 

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

 

Обратный талон

 

1. Санаторно-курортная организация

 

2. ОГРН СКО

 

 

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

  

4. Период санаторно-курортного лечения: с

.

 

по

.

 

 

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 

 

5.1. Основное заболевание

код по МКБ-10

 

5.2. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

 

код по МКБ-10

 

код по МКБ-10

 

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности

код по МКБ-10

 

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

 

6.1. Основного заболевания

код по МКБ-10

 

6.2. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

  

код по МКБ-10

 

код по МКБ-10

 


оборотная сторона ф. 072/у

 

15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное:

 

16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты):

 

17. Диагноз:

 

17.1. Основного заболевания

код по МКБ-10

 

17.2. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

 

код по МКБ-10

 

код по МКБ-10

 

17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности

 

код по МКБ-10

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

18. Название санаторно-курортной организации

 

19. Лечение:

 

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации

 

2. Амбулаторно

 

 

20. Продолжительность курса лечения

дней.

 

21. Путевка N

 

 

22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту

 

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*

 

М.П.

________________

* Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

 

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

 

 

линия отреза

 

7. Проведено лечение

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

 

8. Эпикриз (включая данные обследования)

 

9. Результаты лечения: значительное улучшение

 

улучшение

 

без перемен

 

ухудшение

 

 

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да

 

2. Нет

 

 

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:

 

12. Лечащий врач

 

13. Главный врач санаторно-курортной организации

 

М.П.

 

Спасибо за Вашу заявку!