оборотная сторона ф. 072/у |
|
15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное: |
… |
… |
|
16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты): |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
|
17. Диагноз: |
|
17.1. Основного заболевания | … | код по МКБ-10 | … |
|
17.2. Сопутствующие заболевания: | … | код по МКБ-10 | … |
|
… | код по МКБ-10 | … |
|
… | код по МКБ-10 | … |
|
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности | … |
|
… | код по МКБ-10 | … |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
|
18. Название санаторно-курортной организации | … |
|
19. Лечение: |
|
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | … | | 2. Амбулаторно | … | |
|
20. Продолжительность курса лечения | … | дней. |
|
21. Путевка N | … | |
|
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту | … |
… |
|
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* | … |
|
М.П. |
________________ * Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг. |
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. |