| Утверждена |
| Приказом Минюста России |
| от 01.10.2018 N 200 |
| |
| (в ред. Приказа Минюста России от 06.08.2021 N 140) |
Форма N 2
… | | |
(наименование органа, предоставляющего государственную услугу) | | |
| |
… | | |
… | | |
… |
(фамилия) |
… |
(имя) |
… |
(отчество (при наличии) |
" | … | " | … | | г., | … |
| | | (дата рождения) | | | (место рождения) |
Родители:
отец | … |
(фамилия) |
… |
(имя) |
… |
(отчество (при наличии) |
мать | … |
(фамилия) |
… |
(имя) |
… |
(отчество (при наличии) |
… |
(гражданство) |
" | … | " | … | | г., | … |
| | | (дата рождения) | | | (национальность) |
Запись акта о рождении N | … | от | " | … | " | … | 20 | … | г. |
составил | … |
(наименование органа, которым была произведена государственная |
… |
регистрация рождения) |
Сведения о (об) | матери | … | внесены на основании | … | заявлении отца |
| | | |
| | | | | |
(отметить знаком V) | отце | … | | … | заявления матери |
| | | |
Иные сведения <*>:
Руководитель органа, предоставляющего | | | |
государственную услугу | | | |
(уполномоченный работник) | | | … |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МП
_______________________
<*> Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.
