| Приложение 1 |
| к заявлению о распоряжении |
| средствами (частью средств) |
| материнского (семейного) капитала |
| на ежемесячную выплату в связи |
| с рождением (усыновлением) второго ребенка |
Сведения
к заявлению на ежемесячную выплату за счет средств
материнского (семейного) капитала
1. Сведения о составе семьи:
N п/п | Степень родства | ФИО | СНИЛС <1> | Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Адрес места жительства (пребывания) | Сумма дохода |
… | … | … | … | … | … | … |
2. Сведения о доходах, полученных в денежной форме <2>:
2.1. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) | … |
N п/п | Наименование дохода | Документ, подтверждающий получение дохода | Сумма дохода (руб. коп.) | Период, за который представляется информация (с – по) |
… | … | … | … | … |
| | ИТОГО: | … | |
2.2. Сведения о доходах (ФИО лица, чьи доходы указываются) | … |
N п/п | Наименование дохода | Документ, подтверждающий получение дохода | Сумма дохода (руб. коп.) | Период, за который представляется информация (с – по) |
… | … | … | … | … |
… | … | … | … | … |
| | ИТОГО: | … | |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)
… |
(указать – предупреждена) (подпись заявителя) |
… | | | |
(дата) | | (подпись заявителя) | |
_______________________
<1> При отсутствии сведений проводятся работы по регистрации гражданина в системе обязательного пенсионного страхования.
<2> Сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1.
