| Приложение N 1 |
| к заявлению о предоставлении |
| лицензии |
| (утв. Приказом Роскомнадзора |
| от 03.06.2013 N 591) |
Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется
производственная деятельность
Соискатель лицензии (лицензиат) | … |
… |
(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:
… | … | … | … | … | … | … |
(Индекс) | (Республика, область, район) |
Улица | … | , д. | … | , корп. | … | , стр. | … | , этаж | … | , кв. (офис) | … |
Телефон (включая код города) | … | Факс | … |
Производственные помещения (здания) используются соискателем на правах собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
… |
(Наименование, N и дата документа, подтверждающего право на использование помещения) |
… |
(Срок действия документа, подтверждающего право на использование помещения) |
… |
(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ, подтверждающий право на использование помещения) |
… | … | … | … | … | … | … |
(Индекс) | (Республика, область, район) |
Улица | … | , д. | … | , корп. | … | , стр. | … | , этаж | … | , кв. (офис) | … |
Телефон (включая код города) | … | Факс | … |
Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном порядке).
Достоверность предоставленных сведений по состоянию на | " | … | " | … | 20 | … | года подтверждаю |
… | | … | | … |
(Должность руководителя) | | (Подпись) | | (Ф.И.О. полностью) |
М.П.
