Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора) (форма по КНД 1112525) Гусарова Юлия

Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора) (форма по КНД 1112525)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

ИНН1

Приложение N 3
к приказу ФНС России
от 10.01.2017 N ММВ-7-14/4@

Стр.

Форма по КНД 1112525

Заявление
физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)

Код налогового органа

1 – поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
2 – снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
3 – поставить на учет в качестве медиатора
4 – снять с учета в качестве медиатора

Прошу

Фамилия

Имя

Отчество2

Настоящее заявление составлено на

страницах

с приложением копии документа3 на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении заявления

1 – физическое лицо
2 – представитель физического лица3

Настоящее заявление представлено (код)

на

страницах

с приложением копии документа на

листах

(фамилия, имя, отчество2 представителя полностью)

Дата представления заявления

ИНН представителя1

Номер контактного телефона

Зарегистрировано за N

Подпись

Дата

Фамилия, И.О.2

Подпись

Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя

^{1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
3 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.}

ИНН1

Стр.

Фамилия

И.

О.2

Пол

1 – мужской, 2 – женский

Дата рождения

Место рождения

Вид документа, удостоверяющего личность (код)

Серия и номер

Наименование органа, выдавшего документ

Код подразделения

Дата выдачи

Наличие гражданства

1 – гражданин, 2 – лицо без гражданства

Код страны3

Адрес в Российской Федерации

1 – место жительства, 2 – место пребывания (при отсутствии места жительства)

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город

Населенный пункт
(село, поселок)

Улица
(проспект,
переулок)

Номер дома
(владения)

Номер корпуса
(строения)

Номер квартиры

^{1 Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2 Отчество указывается при наличии.
3 Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ). При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей документ, удостоверяющий его личность.}

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

ИНН1

Стр.

Фамилия

И.

О.2

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина России, представившего документ, удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по месту пребывания (при отсутствии места жительства):

Вид документа (код)