Скачать бланк: Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации (форма 1012DT(2002)), образец заполнения формы

Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации (форма 1012DT(2002)) Гусарова Юлия

Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации																		…																																N			…		…		…		…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и																																																	…
…
…							ЗАЯВЛЕНИЕ																																														…		за
Форма 1012DT (2002)							иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных																																														…
МНС России							с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации																																														200			…		…
…							…																																														…
1. Иностранное лицо
…	Наименование				…																																																						…
…	…				…																																																						…
…
…
…	Полный адрес				…																																																						…
…	…				…																																																						…
…
…					Страна					…																																	…						Код*						…		…		…
…
ИНН									…
…									…			…		…		…			…	…	…	…			…		…		…			…		…		…			…		…		…		…			…		…		…			…		…		…
…
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
…
…	Полное наименование, адрес, телефон				…																																																						…
…
…					…
ИНН					…				…			…		…		…			…	…	…	…			…		…		…			…		…		…			…		…		…		…			…		…
…
…
3. Инвестиции																																											Код валюты*											…	…		…		…
…
…	…							…																																												…
…	Описание инвестиции							…																																												…		…	…		…		…
…	…							…																																												…
…	…																																																										…
…																																																											…
…	Наименование должника							…																																																			…
…	и его адрес							…																																																			…
…	…							…																																																			…
…																																																											…
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации																																																…		Да					…	Нет
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации																																																…		Да					…	Нет
…
…	…																																																										…
…	Число акций	…												Общий номинал									…																							Дата приобретения													…
…	…	…		…		…	…			…		…		…									…			…		…		…			…		…		…		…			…		…		…														…
…	…																																																										…
…	…																																												…		…												…
…	Дата начисления дивидендов, процентов																						…			…		…			…		…		…			…							…		…		…		…		…		…		…		…
…	…																																												…		…												…
…	…																					…		…	…														…																				…
…	Дивиденды за акцию						…															…		…	Ставка процента														…																				…
…	…				А		…		…		…		…		…		…		…			…		…	…														D			…		…		…													…
…	…																					…		…	…														…																				…
…	Дивиденды от				…																	…		…	Проценты по														…																				…
…	дочерней компании				B		…		…		…		…		…		…		…	…	…	…		…	государственным														E			…		…		…		…		…		…	…		…		…		…
…	…				…																	…		…	ценным бумагам														…																				…
…	Дивиденды от				…																	…		…	…														…																				…
…	других компаний				C		…		…		…		…		…		…		…	…	…	…		…	Другие проценты														…																				…
…	…				…																	…		…	…														F			…		…		…		…		…		…	…		…		…		…
…	…																					…		…	…														…																				…
…	…															…	…																…																					…	…				…
…	Сумма удержанного налога															…	…		…	…	…	…		…		…			…		…		Ставка налога																					…	…		…		…
…	…															…	…																…																					…	…				…
…	…															…	…																…																					…	…				…
…	Сумма налога по Соглашению															…	…		…	…	…	…		…		…			…		…		Ставка налога по Соглашению																					…	…		…		…
…	…															…	…																…																					…	…				…
…	…																																			…																		…		…			…
…	Общая сумма налога, подлежащая возврату																																			…		…		…		…		…		…		…		…		…		…		…			…
…
Приложение на			…				страницах
…
________________ * – по справочнику "BIC directory"

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Форма 1012DT (2002)																								Стр.2																									…
4. Банк получателя платежа
…	Наименование	…																																																			…
…	…	…																																																			…
…
…
…	Полный адрес	…																																																			…
…	…	…																																																			…
…
…		Страна					…																															…						Код					…		…		…
…
…
…	Номер счета					…			…		…		…		…			…		…		…			…	…	…			…	…	…		…		…		…		…			…		…		…		…		…		…
…
…	…
…	Заявляю, что:
…	– указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
…	– на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
…	…
…	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
…	…
…	…
…	…				…							…																																	Должность
…	…				…							…																																	…
…	…				Печать							…																																	Имя
…	…				…							…																																	…
…	…				…							…																																	Подпись
…	…				…							…																																	…
…	…				…							…		…		…			…		…		…		Дата																				…
…	…
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
…	…
…	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение																													…												лицом с постоянным
…	местопребыванием в			…																																										…
…	…			название страны																																										…
…	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и																																																			…
…	…																																																			…
…	название страны																																																			…
Заявленные доходы подлежат							…	…		…																																						…
…							…	…		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить																																						х		)
не подлежат							…	…		…																																						…
…							…	…		…																																						…
…	…				…							…																																	…
…	…				…							…																																	…
…	…				…							…																																	Дата и место
…	…				Печать							…																																	заполнения
…	…				…							…																																	…
…	…				…							…																																	Подпись
…	…				…							…																																	…
…
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации
…	Подлежит возврату			…														…
…				Сумма цифрами														…		…		…			…	…		…		…	…		…		…		…		…		…
…
…	Сумма прописью		…																																																	…
…	…																																																			…
…	Начальник / Зам. начальника налогового органа																												Печать								…		…													…
…	…														…						…								…										…													…
…	…														Подпись						…								…	Дата									…													…
…	…																																				…		…													…
…	Возврат произведен			…					…																										…				…													…
…	…			Сумма					…			…		…			…		…			…		…		…	…			…	…		…		…				…													…
…	…			…					…																										…				…													…
…	Подпись должностного лица													…			Дата												…						…				…													…
…	…													…			…												…						…				…													…
…	…													…			…												…						…				…													…
…	…													…																					…				…													…
…
…

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя																		…
…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и																																												…
…
…							ЗАЯВЛЕНИЕ																																														…	за
Форма 1012DT (2002)							иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных																																														…
МНС России							с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации																																														200			…		…
…							…																																														…
1. Иностранное лицо
…	Наименование			…																																																							…
…	…			…																																																							…
…
…
…	Полный адрес			…																																																							…
…	…			…																																																							…
…
…				Страна						…																																	…						Код*						…		…		…
…
ИНН									…
…									…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…			…		…		…		…			…		…		…			…		…		…			…		…		…
…
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
…
…	Полное наименование, адрес, телефон				…																																																						…
…
…				…
ИНН				…					…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…			…		…		…		…			…		…		…			…		…
…
…
3. Инвестиции																																											Код валюты*										…		…		…		…
…
…	…							…																																												…
…	Описание инвестиции							…																																												…	…		…		…		…
…	…							…																																												…
…	…																																																										…
…																																																											…
…	Наименование должника							…																																																			…
…	и его адрес							…																																																			…
…	…							…																																																			…
…																																																											…
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации																																																…		Да				…		Нет
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации																																																…		Да				…		Нет
…
…	…																																																										…
…	Число акций	…												Общий номинал									…																							Дата приобретения													…
…	…	…		…		…	…		…			…		…									…			…		…		…		…			…		…		…			…		…		…													…
…	…																																																										…
…	…																																												…		…												…
…	Дата начисления дивидендов, процентов																						…			…		…		…			…		…			…							…		…		…		…		…		…		…		…
…	…																																												…		…												…
…	…																					…		…	…														…																				…
…	Дивиденды за акцию						…															…		…	Ставка процента														…																				…
…	…				А		…		…		…		…		…		…		…			…		…	…														D			…		…		…													…
…	…																					…		…	…														…																				…
…	Дивиденды от				…																	…		…	Проценты по														…																				…
…	дочерней компании				B		…		…		…		…		…		…		…	…	…	…		…	государственным														E			…		…		…		…		…		…	…		…		…		…
…	…				…																	…		…	ценным бумагам														…																				…
…	Дивиденды от				…																	…		…	…														…																				…
…	других компаний				C		…		…		…		…		…		…		…	…	…	…		…	Другие проценты														…																				…
…	…				…																	…		…	…														F			…		…		…		…		…		…	…		…		…		…
…	…																					…		…	…														…																				…
…	…															…	…																…																				…		…				…
…	Сумма удержанного налога															…	…		…	…	…	…		…		…		…			…		Ставка налога																				…		…		…		…
…	…															…	…																…																				…		…				…
…	…															…	…																…																				…		…				…
…	Сумма налога по Соглашению															…	…		…	…	…	…		…		…		…			…		Ставка налога по Соглашению																				…		…		…		…
…	…															…	…																…																				…		…				…
…	…																																			…																		…	…				…
…	Общая сумма налога, подлежащая возврату																																			…	…			…		…		…		…		…		…		…		…		…		…
…
Приложение на			…				страницах
…
________________ * – по справочнику "BIC directory"

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Форма 1012DT (2002)																						Стр.2																		…
4. Банк получателя платежа
…	Наименование	…																																										…
…	…	…																																										…
…
…
…	Полный адрес	…																																										…
…	…	…																																										…
…
…		Страна				…																									…				Код					…		…		…
…
…
…	Номер счета				…			…		…		…		…		…		…		…			…	…	…	…	…	…	…	…	…	…		…		…		…		…		…		…
…
…	…
…	Заявляю, что:
…	– указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
…	– на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
…	…
…	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
…	…
…	…
…	…			…							…																									Должность
…	…			…							…																									…
…	…			Печать							…																									Имя
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									Подпись
…	…			…							…																									…
…	…			…							…		…		…		…		…		…		Дата													…
…	…
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
…	…
…	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение																									…							лицом с постоянным
…	местопребыванием в		…																																		…
…	…		название страны																																		…
…	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и																																										…
…	…																																										…
…	название страны																																										…
Заявленные доходы подлежат						…	…		…																														…
…						…	…		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить																														х		)
не подлежат						…	…		…																														…
…						…	…		…																														…
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									Дата и место
…	…			Печать							…																									заполнения
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									Подпись
…	…			…							…																									…
…
…

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю		…																											…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и																																																		…
…
…								ЗАЯВЛЕНИЕ																																														…	за
Форма 1012DT (2002)								иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных																																														…
МНС России								с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации																																														200			…		…
…								…																																														…
1. Иностранное лицо
…	Наименование				…																																																							…
…	…				…																																																							…
…
…
…	Полный адрес				…																																																							…
…	…				…																																																							…
…
…					Страна						…																																	…						Код*						…		…		…
…
ИНН										…
…										…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…			…		…		…		…			…		…		…			…		…		…			…		…		…
…
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
…
…	Полное наименование, адрес, телефон					…																																																						…
…
…					…
ИНН					…					…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…			…		…		…		…			…		…		…			…		…
…
…
3. Инвестиции																																												Код валюты*										…		…		…		…
…
…	…								…																																												…
…	Описание инвестиции								…																																												…	…		…		…		…
…	…								…																																												…
…	…																																																											…
…																																																												…
…	Наименование должника								…																																																			…
…	и его адрес								…																																																			…
…	…								…																																																			…
…																																																												…

Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от...