Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от...

Редакция 1 от 29.12.2020

Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13


В налоговый орган Российской Федерации     

N


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Инвестиции

Код валюты*

Описание инвестиции

Наименование должника

и его адрес

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Число акций

Общий номинал

Дата приобретения

Дата начисления дивидендов, процентов

Дивиденды за акцию

Ставка процента

А

D

Дивиденды от

Проценты по

дочерней компании

B

государственным

E

ценным бумагам

Дивиденды от

других компаний

C

Другие проценты

F

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Сумма налога по Соглашению

Ставка налога по Соглашению

Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на

страницах

________________
* по справочнику "BIC directory"


 

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа

Наименование

Полный адрес

Страна

Код

Номер счета

Заявляю, что:
 

указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 

на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

Должность

Печать

Имя

Подпись

Дата

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

название страны

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

название страны

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

Дата и место

Печать

заполнения

Подпись

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации

Подлежит возврату

Сумма цифрами

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника налогового органа

Печать

Подпись

Дата

Возврат произведен

Сумма

Подпись должностного лица

Дата

 

 

Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В Уполномоченный налоговый орган Заявителя

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Инвестиции

Код валюты*

Описание инвестиции

Наименование должника

и его адрес

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Число акций

Общий номинал

Дата приобретения

Дата начисления дивидендов, процентов

Дивиденды за акцию

Ставка процента

А

D

Дивиденды от

Проценты по

дочерней компании

B

государственным

E

ценным бумагам

Дивиденды от

других компаний

C

Другие проценты

F

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Сумма налога по Соглашению

Ставка налога по Соглашению

Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на

страницах

________________
* по справочнику "BIC directory"


 

Форма 1012DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа

Наименование

Полный адрес

Страна

Код

Номер счета

Заявляю, что:
 

указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 

на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

Должность

Печать

Имя

Подпись

Дата

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

название страны

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

название страны

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

Дата и место

Печать

заполнения

Подпись


 

 

Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

Заявителю


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1012DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных

МНС России

с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

200

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Инвестиции

Код валюты*

Описание инвестиции

Наименование должника

и его адрес