Скачать бланк: Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) (форма 1011DT(2002)), образец заполнения формы

Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов) (форма 1011DT(2002)) Гусарова Юлия

Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации															…																													N		…		…		…		…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и																																											…
…
					ЗАЯВЛЕНИЕ																																											за
Форма 1011DT (2002)					иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с
МНС России					доходов от источников в Российской Федерации																																									200				…		…
…					(кроме дивидендов и процентов)
1. Иностранное лицо
…	Наименование		…
…	…		…																																																		…
…
…
…	Полный адрес		…
…	…		…																																																		…
…
			Страна						…																																		Код*						…		…
…
ИНН в стране регистрации
								…		…		…		…	…			…		…		…		…	…	…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…		…			…
…
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
…
	Полное наименование, адрес, телефон			…
…
ИНН
								…		…		…		…	…			…		…		…		…	…	…		…			…		…		…		…	…	…			…
…
3. Сведения о доходе
…
Вид дохода				…																																							Номер**						…		…
…
…							…									…																																					…
							Наименование									…
Лицо, выплачивающее							…									…
доход
							Полный адрес									…
…							…									…
…							…
							ИНН				…		…		…		…			…		…		…	…		…		…			КПП				…	…	…		…		…		…		…			…		…
…
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации																																										…		Да				…		Нет
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации																																										…		Да				…		Нет
…
Договор
			Номер											…																					Дата				…		…		…		…			…		…
…			…											…																					…				…
Общая сумма дохода до удержания налога (в
целых единицах валюты)																			…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	…
																																									Код валюты*
																			Дата начисления											…		…		…		…	…	…
																			дохода																										…	…		…
Сумма удержанного налога
																			…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	…
…																			…																						…
…																			…																						…
Сумма налога, подлежащая удержанию по																			…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	Ставка налога											…		…
Соглашению
…																																				…						…
Общая сумма налога, подлежащая возврату																																				…	…	…	…		…		…		…		…		…		…		…
…
Приложение на		…				страницах
…
_________________ * – по справочнику "BIC directory"
** – порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Форма 1011DT (2002)																								Стр.2																									…
4. Банк получателя платежа
…	Наименование	…
…	…	…																																																			…
…
…
…	Полный адрес	…
…	…	…																																																			…
…
		Страна					…																															…						Код					…		…
…
…
…	Номер счета					…			…		…		…		…			…		…		…			…	…	…			…	…	…		…		…		…		…			…		…		…		…		…
…
…	…
…	Заявляю, что:
…	– указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
…	– на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
…	…
…	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
…	…
…	…
…	…											…																																	Должность
…	…
…	…				Печать							…																																	Имя
…	…
…	…											…																																	Подпись
…	…
…	…											…		…		…			…		…		…		Дата
…	…
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
…	…
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение																													…												лицом с постоянным
	местопребыванием в			…
	…			название страны
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и
	…
	название страны
Заявленные доходы подлежат							…	…		…																																						…
								…		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить																																						х		)
не подлежат								…
…								…		…
…	…											…
…	…											…
…	…											…																																	Дата и место
…	…				Печать							…																																	заполнения
…	…											…
…	…											…																																	Подпись
…	…				…							…																																	…
…
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации
…	Подлежит возврату
				Сумма цифрами														…		…		…			…	…		…		…	…		…		…		…		…

…	Сумма прописью		…																																																	…
…	…																																																			…
…	Начальник / Зам. начальника налогового органа																												Печать										…													…
…	…														…						…																		…
…	…														Подпись						…								…	Дата									…
…	…																																				…		…													…
…	Возврат произведен			…					…																										…				…													…
…	…			Сумма					…			…		…			…		…			…		…		…	…			…	…		…		…				…													…
…	…			…					…																										…				…													…
…	Подпись должностного лица													…			Дата												…						…				…													…
…	…													…			…												…						…				…													…
…	…													…			…												…						…				…													…
…	…													…																					…				…													…
…
…

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Приложение N 1 к Пприказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и																																											…
…															…
…
…					ЗАЯВЛЕНИЕ																																									…		за
Форма 1011DT (2002)					иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с																																									…
МНС России					доходов от источников в Российской Федерации																																									200				…		…
…					(кроме дивидендов и процентов)																																									…
1. Иностранное лицо
…	Наименование		…																																																		…
…	…		…																																																		…
…
…
…	Полный адрес		…																																																		…
…	…		…																																																		…
…
…			Страна						…																													…					Код*						…		…		…
…
ИНН в стране регистрации
…								…		…		…		…	…			…		…		…		…	…	…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…		…			…		…
…
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
…
…	Полное наименование, адрес, телефон			…																																																	…
…
ИНН			…
…								…		…		…		…	…			…		…		…		…	…	…		…			…		…		…		…	…	…			…		…
…
3. Сведения о доходе
…
Вид дохода				…																																							Номер**						…		…		…
…
…							…									…																																					…
…							Наименование									…																																					…
Лицо, выплачивающее							…									…																																					…
доход							…									…																																					…
…							Полный адрес									…																																					…
…							…									…																																					…
…							…																																														…
…							ИНН				…		…		…		…			…		…		…	…		…		…			КПП				…	…	…		…		…		…		…			…		…		…
…
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации																																										…		Да				…		Нет
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации																																										…		Да				…		Нет
…
Договор			…
…			Номер											…																					Дата				…		…		…		…			…		…		…
…			…											…																					…				…
Общая сумма дохода до удержания налога (в																			…																						…
целых единицах валюты)																			…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	…		…
…																			…																						Код валюты*
…																			Дата начисления											…		…		…		…	…	…	…		…
…																			дохода																						…				…	…		…		…
Сумма удержанного налога																			…																						…
…																			…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	…		…
…																			…																						…
…																			…																						…
Сумма налога, подлежащая удержанию по																			…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	Ставка налога											…		…		…
Соглашению																			…																						…
…																																				…					…
Общая сумма налога, подлежащая возврату																																				…	…	…	…		…		…		…		…		…		…		…
…
Приложение на		…				страницах
…
_________________ * – по справочнику "BIC directory"
** – порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Форма 1011DT (2002)																						Стр.2																		…
4. Банк получателя платежа
…	Наименование	…																																										…
…	…	…																																										…
…
…
…	Полный адрес	…																																										…
…	…	…																																										…
…
…		Страна				…																									…				Код					…		…		…
…
…
…	Номер счета				…			…		…		…		…		…		…		…			…	…	…	…	…	…	…	…	…	…		…		…		…		…		…		…
…
…	…
…	Заявляю, что:
…	– указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
…	– на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.
…	…
…	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
…	…
…	…
…	…			…							…																									Должность
…	…			…							…																									…
…	…			Печать							…																									Имя
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									Подпись
…	…			…							…																									…
…	…			…							…		…		…		…		…		…		Дата													…
…	…
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
…	…
…	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение																									…							лицом с постоянным
…	местопребыванием в		…																																		…
…	…		название страны																																		…
…	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и																																										…
…	…																																										…
…	название страны																																										…
Заявленные доходы подлежат						…	…		…																														…
…						…	…		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить																														х		)
не подлежат						…	…		…																														…
…						…	…		…																														…
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									Дата и место
…	…			Печать							…																									заполнения
…	…			…							…																									…
…	…			…							…																									Подпись
…	…			…							…																									…
…
…

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю		…																																…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и																																												…
…																…
…
…						ЗАЯВЛЕНИЕ																																									…		за
Форма 1011DT (2002)						иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с																																									…
МНС России						доходов от источников в Российской Федерации																																									200				…		…
…						(кроме дивидендов и процентов)																																									…
1. Иностранное лицо
…	Наименование			…																																																		…
…	…			…																																																		…
…
…
…	Полный адрес			…																																																		…
…	…			…																																																		…
…
…				Страна						…																													…					Код*						…		…		…
…
ИНН в стране регистрации
…									…		…		…		…	…			…		…		…		…	…	…		…			…		…		…		…	…	…			…		…		…		…			…		…
…
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
…
…	Полное наименование, адрес, телефон				…																																																	…
…
ИНН				…
…									…		…		…		…	…			…		…		…		…	…	…		…			…		…		…		…	…	…			…		…
…
3. Сведения о доходе
…
Вид дохода					…																																							Номер**						…		…		…
…
…								…									…																																					…
…								Наименование									…																																					…
Лицо, выплачивающее								…									…																																					…
доход								…									…																																					…
…								Полный адрес									…																																					…
…								…									…																																					…
…								…																																														…
…								ИНН				…		…		…		…			…		…		…	…		…		…			КПП				…	…	…		…		…		…		…			…		…		…
…
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации																																											…		Да				…		Нет
…
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации																																											…		Да				…		Нет
…
Договор				…
…				Номер											…																					Дата				…		…		…		…			…		…		…
…				…											…																					…				…
Общая сумма дохода до удержания налога (в																				…																						…
целых единицах валюты)																				…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	…		…
…																				…																						Код валюты*
…																				Дата начисления											…		…		…		…	…	…	…		…
…																				дохода																						…				…	…		…		…
Сумма удержанного налога																				…																						…
…																				…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	…		…
…																				…																						…
…																				…																						…
Сумма налога, подлежащая удержанию по																				…		…		…	…	…	…		…		…		…		…		…	…	…	Ставка налога											…		…		…
Соглашению																				…																						…
…																																					…						…
Общая сумма налога, подлежащая возврату																																					…	…	…	…		…		…		…		…		…		…		…
…
Приложение на			…				страницах
…
________________ * – по справочнику "BIC directory"
** – порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Форма 1011DT (2002)																						Стр.2																		…
4. Банк получателя платежа
…	Наименование	…																																										…
…	…	…																																										…
…
…
…	Полный адрес	…																																										…
…	…	…																																										…
…
…		Страна				…																									…				Код					…		…		…
…
…
…	Номер счета				…			…		…		…		…		…		…		…			…	…	…	…	…	…	…	…	…	…		…		…		…		…

Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Р...