Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Р...

Редакция 1 от 25.01.2021

Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В налоговый орган Российской Федерации

N

    
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

    

ЗАЯВЛЕНИЕ

  

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

    

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

(кроме дивидендов и процентов)

   

1. Иностранное лицо

Наименование

  

Полный адрес

 

     

Страна  

 

Код*

 

ИНН в стране регистрации  

    

  

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  

  

Полное наименование, адрес, телефон

  

ИНН

   

   

   

3. Сведения о доходе   

Вид дохода  

Номер**

  

   

Наименование

 

Лицо, выплачивающее

 

доход  

   

   

 

   

Полный адрес

 

 

 

  

ИНН

КПП

 

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор

    

    

Номер

Дата

  

Общая сумма дохода до удержания налога (в

   

  

целых единицах валюты)

    

   

   

 Код валюты*

    

Дата начисления

 

  

    

дохода

  

  

Сумма удержанного налога

   

     

   

    

Сумма налога, подлежащая удержанию по

Ставка налога

 

Соглашению   

   

  

Общая сумма налога, подлежащая возврату   

Приложение на

страницах

_________________
* по справочнику "BIC directory"
 

** порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа  

Наименование

 

Полный адрес

 

   

Страна

Код

 

Номер счета

 

Заявляю, что:
  

указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  

на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

  

Должность

 

   

  

Печать

Имя

 

  

  

  

Подпись

 

  

  

 

Дата   

  

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

 

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным  

 

местопребыванием в

   

 

название страны

  

 

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

  

  

 

 

название страны

  

Заявленные доходы подлежат  

 

 

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

 

   

   

 

 

 

 

 

 

 

Дата и место

Печать

заполнения

 

 

 

Подпись

6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации

Подлежит возврату

  

  

  

Сумма цифрами

  

   

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника налогового органа   

Печать

 

 

 

Подпись

Дата

 

Возврат произведен

Сумма

Подпись должностного лица

Дата


 

Приложение N 1
к Пприказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В уполномоченный налоговый орган Заявителя
 

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

(кроме дивидендов и процентов)

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН в стране регистрации

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Сведения о доходе

Вид дохода

Номер**

Наименование

Лицо, выплачивающее

доход

Полный адрес

ИНН

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор

Номер

Дата

Общая сумма дохода до удержания налога (в

целых единицах валюты)

Код валюты*

Дата начисления

дохода

Сумма удержанного налога

Сумма налога, подлежащая удержанию по

Ставка налога

Соглашению

Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на

страницах

_________________
* по справочнику "BIC directory"
 

** порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя


 

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа

Наименование

Полный адрес

Страна

Код

Номер счета

Заявляю, что:
 

указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 

на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

Должность

Печать

Имя

Подпись

Дата

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным

местопребыванием в

название страны

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ Российской Федерацией и

название страны

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить

х

)

не подлежат

Дата и место

Печать

заполнения

Подпись


 

Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13


Заявителю      


Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

Форма 1011DT (2002)

иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с

МНС России

доходов от источников в Российской Федерации

200

(кроме дивидендов и процентов)

1. Иностранное лицо

Наименование

Полный адрес

Страна

Код*

ИНН в стране регистрации

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Полное наименование, адрес, телефон

ИНН

3. Сведения о доходе

Вид дохода

Номер**

Наименование

Лицо, выплачивающее

доход

Полный адрес

ИНН

КПП

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации

Да

Нет

Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации

Да

Нет

Договор

Номер

Дата

Общая сумма дохода до удержания налога (в

целых единицах валюты)

Код валюты*

Дата начисления

дохода

Сумма удержанного налога

Сумма налога, подлежащая удержанию по

Ставка налога

Соглашению

Общая сумма налога, подлежащая возврату

Приложение на

страницах

________________
* по справочнику "BIC directory"
 

** порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя


 

Форма 1011DT (2002)

Стр.2

4. Банк получателя платежа

Наименование

Полный адрес

Страна

Код

Номер счета