Приложение N 4
к постановлению главы
муниципального образования
"Волоколамский район"
Московской области
от 1 октября 2004 г. N 1385
Руководителю лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель | … |
| (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) |
… |
(паспортные данные, кем, когда выдан) |
… | , |
проживающий по адресу: | … | , |
| (в соответствии с паспортными данными) | |
зарегистрированный | | , |
| (регистрирующий орган) | |
регистрационное свидетельство № | … | от | … | , |
основной государственный регистрационный номер | … | , |
фактическое место нахождения заявителя | … |
… | , |
имеющий территориально обособленный объект(ы) | … |
| (место их нахождения) |
… |
… | , |
телефон | … | , факс | … | , |
расчетный счет | … | в банке | … | , |
корр. счет | … | , БИК | … | , |
ИНН | … | , ОКВЭД | … | , ОКПО | … |
Просит: выдать, продлить, переоформить, возобновить (нужное подчеркнуть) лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
на срок | … |
Приложение: пакет документов согласно описи на | … | листах. |
|
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности.
С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять:
Заявитель: | | | … |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) |
М.П.
