Заявление на оформление лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 4

к постановлению главы

муниципального образования

"Волоколамский район"

Московской области

от 1 октября 2004 г. N 1385

 

Руководителю лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель

   

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

(паспортные данные, кем, когда выдан)

,

проживающий по адресу:

,

  

(в соответствии с паспортными данными)

 

зарегистрированный

 

,

   

(регистрирующий орган)

 

регистрационное свидетельство №

от

,

основной государственный регистрационный номер

,

фактическое место нахождения заявителя

,

имеющий территориально обособленный объект(ы)

   

(место их нахождения)

,

телефон

,               факс

,

расчетный счет

в банке

,

корр. счет

,               БИК

,

ИНН

,               ОКВЭД

, ОКПО

Просит: выдать, продлить, переоформить, возобновить (нужное подчеркнуть) лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
 

на срок

Приложение: пакет документов согласно описи на

              листах.

   

Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности.

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять:

Заявитель:

  

  

   

(подпись)

   

(Ф.И.О.)

М.П.

Другие бланки

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее