Заявление на оформление специального разрешения на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации

Приложение N 2

к Административному регламенту Федеральной

службы по надзору в сфере транспорта

предоставления государственной услуги

по выдаче специальных разрешений

на осуществление международных

автомобильных перевозок опасных грузов (п. 17)

Регистрационный номер

(оформляется управлением
Ространснадзора)

В

…

(указать наименование управления
Ространснадзора)

Дата регистрации

(оформляется управлением
Ространснадзора)

…

просит оформить специальное разрешение на

(наименование перевозчика груза)

1.

…

(наименование, местонахождение – для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, – для индивидуального предпринимателя)

2.

…

(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, перевозку которого перевозчик намерен
осуществить)

3.

…

(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

4.

…

(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, место погрузки
и разгрузки)

5.

…

(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)

6.

…

(дополнительные сведения)

Срок действия специального разрешения прошу установить с

…

по

…

на

…

поездок.

…

…

(наименование должности руководителя организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)