Заявление на получение персонального
идентификационного номера (ПИН)
| Я, | … | |
| (Ф.И.О., должность, наименование организации (для юр. лиц) | |
… | , |
прошу предоставить персональный идентификационный номер (ПИН) для получения государственных услуг с использованием информационной системы "Электронная приемная".
| Паспортные данные: серия | … | , номер | … | , |
дата выдачи | … | , кем выдан | … |
| Адрес регистрации: | … |
… |
| Для юридических лиц: ОГРН | … |
Документ, подтверждающий полномочия действовать от имени юридического лица (доверенность/копия приказа о назначении), прилагаю.
Данные информационной системы "Электронная приемная":
| Логин (на текущую дату) | … |
| Пароль (на текущую дату) | … |
| ПИН | … |
Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений.
Даю свое бессрочное согласие на проведение проверки представленных сведений и их обработку в целях предоставления государственных услуг с использованием информационной системы "Электронная приемная".
Понимая, что ПИН является конфиденциальной информацией, обязуюсь не передавать его другим лицам.
| | Подпись Заявителя | |
| ПИН выдан: | … |
| (наименование службы) |
| Подпись специалиста | | / | … |
| | | (Ф.И.О.) |
| Дата выдачи " | … | " | … | 20 | … | года |
Оператор информационной системы
"Электронная приемная"
|
(название организации) |
|
(адрес) |
|
(тел.) |
