Заявление на получение санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам хозяйственной и иной деятельности работ, услуг (рекомендуемая форма) (г. Москва)

Главному

государственному

санитарному врачу по

…

наименование территории

…

Фамилия И.О.

Зарегистрировано в реестре

"

…

"

…

…

г.

под N

подпись регистратора, Ф.И.О.

Прошу выдать санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам хозяйственной и               иной деятельности, работ и услуг, представляющих потенциальную

опасность для человека, на срок

…

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

…

…

юридический адрес

…

…

фактический адрес

…

…

банковские реквизиты (ИНН)

…

номер телефона, факса

…

объект

…

наименование (тип) объекта

адрес объекта

…

административный округ, адрес объекта

вид деятельности (работ, услуг):

…

…

…

Заявитель обязуется оплатить расходы, связанные с выдачей санитарно-эпидемиологического заключения.

К заявлению прилагаются копии документов:

1.

…

2.

…

3.

…

4.

…

Примечания

…

…

Ф.И.О., должность руководителя

подпись