Приложение 4
Утверждено приказом Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 06.05.2000 N 77
Форма
бланка заявления на проведение гигиенической оценки хозяйственной и
иной деятельности, работ, услуг
| Главному врачу Центра госсанэпиднадзора |
в | … |
| наименование территории |
… |
Фамилия И.О. |
|
Зарегистрировано в реестре | " | … | " | … | | … | г. | N | … | | … |
| подпись регистратора, Ф.И.О. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести гигиеническую оценку хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | … |
… |
юридический адрес | … |
… |
фактический адрес | … |
… |
банковские реквизиты (ИНН) | … |
номер телефона, факса | … |
объект | … |
| наименование (тип) объекта |
адрес объекта | … |
| административный округ, адрес объекта |
вид деятельности (работ, услуг): | … |
… |
… |
Заявитель ознакомлен с обязательными санитарно-гигиеническими условиями, необходимыми при проведении гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека. Заявитель обязуется оплатить все расходы за проведение гигиенической оценки, в т.ч. лабораторных и инструментальных методов обследования и др., а также дополнительно назначенных в ходе проведения гигиенической оценки. К заявлению прилагаются копии документов: |
1. | … |
2. | … |
3. | … |
4. | … |
|
Примечания | … |
|
| … | | | |
| Ф.И.О., должность руководителя | | подпись | |
| МП | |
