Заявление на проведение гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг (рекомендуемая форма) (г. Москва)

Главному врачу

Центра госсанэпиднадзора

в

…

наименование территории

…

Фамилия И.О.

Зарегистрировано в реестре

"

…

"

…

…

г.   

N

…

…

подпись регистратора, Ф.И.О.

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

…

…

юридический адрес

…

…

фактический адрес

…

…

банковские реквизиты (ИНН)

…

номер телефона, факса

…

объект

…

наименование (тип) объекта

адрес объекта

…

административный округ, адрес объекта

вид деятельности (работ, услуг):

…

…

…

Заявитель ознакомлен с обязательными санитарно-гигиеническими условиями, необходимыми при проведении гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека.

Заявитель обязуется оплатить все расходы за проведение гигиенической оценки, в т.ч. лабораторных и инструментальных методов обследования и др., а также дополнительно назначенных в ходе проведения гигиенической оценки.

К заявлению прилагаются копии документов:

1.

…

2.

…

3.

…

4.

…

Примечания

…

…

Ф.И.О., должность руководителя

подпись

МП