Приложение N 1
к Положению о к онкурсе по отбору заявок на право заключения договора о предоставлении целевых бюджетных средств Московской области в форме субсидий по осуществлению частичной компенсации затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на патентно-лицензионные операции и защиту интеллектуальной собственности, утвержденного П риказом Министра экономики Правительства МО от 13.05.2010 N 82
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в к онкурсе
Полное и сокращенное наименования организации – участника конкурсного отбора и ее организационно-правовая форма (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор (договор об учреждении), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в Е диный государственный реестр юридических лиц)
Ф.И.О. руководителя организации (индивидуального предпринимателя) , телефон, факс, e- mail :
Ф.И.О. главного бухгалтера организации , телефон, факс, e- mail :
Дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании Свидетельства о государственной регистрации)/ Дата, место и орган регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации):
Учредители (на основании Учредительных документов установленной формы):
· наименование и организационно-правовая форма всех учредителей
…
· доля их участия в уставном капитале (для акционерных обществ – выписка из реестра акционеров отдельным документом)
…
Срок деятельности ЮЛ (с учетом правопреемственности)
…
Размер уставного капитала (для юридических лиц) в рублях
…
Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник конкурса зарегистрирован в качестве налогоплательщика
…
Почтовый адрес/адрес места нахождения участника конкурсного отбора – юридического лица Адрес регистрации по месту жительства участника конкурсного отбора – индивидуального предпринимателя:
Адрес
…
Телефон
…
Факс
…
E- mail
…
Банковские реквизиты:
Основной счет, на который будет перечисляться субсидия
…
Наименование обслуживающего банка
…
Телефон/факс/e- mail
…
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО
…
Расчетный счет
…
Корреспондентский счет
…
Код БИК
…
Сведения о выданных участнику конкурсного отбора лицензиях, необходимых для реализации проекта (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия)
…
Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, о лицах, входящих с участником конкурса в одну группу лиц (в соответствии с определением понятия " группа лиц " в статье 9 Федерального закона " О защите конкуренции " № 135-ФЗ от 26.07.2006)
…
Основные виды деятельности:
…
– в соответствии с кодами статистики
…
– фактически осуществляемые
…
Информация по выданным кредитам, в т. ч. по кредитам, полученным через банки-партнеры, отобранные в рамках реализации Государственной программы финансовой поддержки МСП, реализуемой ОАО " РосБР " , займов, полученных в Некоммерческой организации " Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства " , и кредитам, поручителем по которым выступала Некоммерческая организация " Московский областной гарантийный фонд содействия кредитованию субъектов малого и среднего предпринимательства "
…
Прилагаемые документы:
№
п /п
Наименование документа
Кол-во страниц
1.
Копии регистрационных и учредительных документов, заверенные заявителем: 1) Устав; 2) Учредительный договор (договор об учреждении); 3) Свидетельство о регистрации; 4) Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе; 5) Выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП); 6) Информационное письмо из Росстата
…
2.
Перечень кредиторов и должников с расшифровкой дебиторской и кредиторской задолженности, заверенный заявителем
…
3.
Копии документов о назначении руководителя и главного бухгалтера организации, заверенные заявителем
…
4.
Справка из банка о наличии и состоянии банковских счетов (оригинал)
…
5.
Справка из налогового органа об отсутствии задолженности (оригинал)
…
6.
Описание Проекта согласно приложению № 2 к Положению
…
7.
Заверенные руководителем организации копии договора на проведение патентно-лицензионных операций, расчетно-платежных документов, актов выполненных работ, подтверждающих произведенные субъектом малого или среднего предпринимательства расходы
…
8.
Копия патента, лицензии, заверенная заявителем
…
9.
Расчет размера субсидии из бюджета Московской области на частичную компенсацию затрат субъектам МСП на патентно-лицензионные операции и защиту интеллектуальной собственности согласно приложению № 3 к настоящему Положению
…
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)
(фамилия, имя, отчество) подпись
Главный бухгалтер организации
(фамилия, имя, отчество) подпись
Регистрационный номер
…
Дата принятия заявления
…
(подпись и печать заявителя)
