Заявление о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции в связи с реорганизацией (в отношении юридических лиц)

Приложение N 5а

к Административному регламенту предоставления Федеральной

службой по регулированию алкогольного рынка государственной

услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта,

алкогольной (за исключением розничной продажи) и

спиртосодержащей продукции, лицензированию производства,

хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции,

произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями

(организациями, индивидуальными предпринимателями,

крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми

таковыми в соответствии с Федеральным законом "О развитии

сельского хозяйства", утвержденному приказом

Росалкогольрегулирования

от 12 августа 2019 г. N 199

…

…

(дата

номер)

Заявитель:

…

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием
организационно-правовой формы заявителя)

ОГРН (ОГРНИП)

…

…

Место нахождения заявителя

…

…

…

Телефон заявителя

…

Адрес электронной почты заявителя <73>

…

Наименование банка заявителя

…

Номер расчетного счета в банке

…

…

Срок, на который испрашивается лицензия

…

Ранее выданная лицензия

…

(серия, регистрационный номер, дата выдачи)

на осуществление деятельности

…

(вид деятельности, указанный в лицензии)

Руководитель заявителя

…

М.П. (при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)