Заявление о переоформлении лицензии (за исключением случаев переоформления лицензии при реорганизации заявителя (в отношении юридических лиц)

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления Федеральной

службой по регулированию алкогольного рынка государственной

услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта,

алкогольной (за исключением розничной продажи) и

спиртосодержащей продукции, лицензированию производства,

хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции,

произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями

(организациями, индивидуальными предпринимателями,

крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми

таковыми в соответствии с Федеральным законом "О развитии

сельского хозяйства", утвержденному приказом

Росалкогольрегулирования

от 12 августа 2019 г. N 199

…

…

(дата

номер)

Заявитель:

…

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП)

…

…

Место нахождения/место жительства заявителя

…

Телефон заявителя

…

Адрес электронной почты заявителя <68>

…

Просит переоформить лицензию

…

(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)

на осуществление

…

(вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с

…

Заявитель

…

М.П. (при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)