Заявление о предоставлении лицензии для юридического лица (рекомендуемая форма) (г. Москва), скачать бланк бесплатно, образец заполнения 2023, пустые формы в Word, PDF. Редакция 1 от 16.02.2022

Заявление о предоставлении лицензии для юридического лица (рекомендуемая форма) (г. Москва) Гусарова Юлия

Приложение 1

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. № 555

Регистрационный номер		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

…	* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

…	* На обособленное подразделение, лицензия №					…
…		, предоставленная		…
(регистрационный)				(наименование лицензирующего органа)
срок действия с		…	по		…

* осуществляемой в части:

Разработки	…	Хранения	…	Распределения	…
Производства	…	Перевозки	…	Приобретения	…
Изготовления	…	Отпуска	…	Использования	…
Переработки	…	Реализации	…	Уничтожения	…

Заявитель

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	…
2	Сокращенное наименование*	…
3	Фирменное наименование*	…
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)	…
5	Почтовый адрес лицензиата соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)	…
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	1.	…
		2.	…
		3.	…
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации	…

8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан		…
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи				…
		Бланк: серия				…		№		…

9	Государственный регистрационный номер	…
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			…
					(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи				…
		Бланк: серия				…		№		…

11	Идентификационный номер налогоплательщика	…
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан		…
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи				…
		Бланк: серия				…		№		…

13	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		…
		Код подразделения					…
		Адрес налоговой инспекции							…
			…

14	Контактный телефон, факс	…
15	Адрес электронной почты (при наличии)	…

<*> Нужное указать.

в лице	…		,
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании		…	,
		(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

“	…	”	…	200	…	г.	Руководитель
							организации-заявителя

							(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Другие бланки

Заявление на получение аттестата аккредитации индивидуального предпринимателя и юридического лица, осуществляющих деятельность в сфере топливно-энергетического комплекса Московской области, редакция 1 от 2022-02-16

Заявление о выдаче дубликата регистрационного удостоверения на медицинское изделие, редакция 1 от 2022-02-16

Заявление на оформление специального разрешения на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации, редакция 1 от 2022-02-16

Заявление о государственной регистрации медицинского изделия, редакция 1 от 2022-02-16