Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 2

 

к Административному регламенту

 

предоставления Пенсионным фондом

 

Российской Федерации и его территориальными

 

органами государственной услуги по

 

рассмотрению заявления о

 

распоряжении средствами (частью

 

средств) материнского (семейного) капитала

 

 

 

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ

 

от 07.04.2020 N 232п)

 

 

 

Форма

 

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

 

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

 

1. Дата рождения заявителя

 

2. Статус

 

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

 

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

4. Принадлежность к гражданству

 

(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства – указать нужное)

 

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 

 

6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал <1>

 

(серия, номер сертификата, кем и когда выдан)

 

7. Адрес места жительства

 

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи

в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

 

8. Сведения о представителе

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства (временного проживания), контактный телефон)

 

9. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

 

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

 

11. Прошу назначить ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка:

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Дата рождения

Дата усыновления (при наличии)

Принадлежность
к гражданству

 

Настоящим заявлением подтверждаю:

средства перечислять:

Реквизиты кредитной организации:

Наименование учреждения банка

Банковский Идентификационный Код (БИК)

ИНН

КПП

Корреспондентский счет

Реквизиты получателя:

Фамилия, имя, отчество получателя

Счет в кредитной организации, открытый на имя получателя

Назначение платежа

Ежемесячная выплата

 

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную выплату,

 

;

(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)

 

 

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) в отношении своего ребенка (детей),

 

;

(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)

 

 

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на ежемесячную выплату,

 

;

(указать – не принималось (принималось)

 

 

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
 

;

(указать – не принималось (принималось)

 

 

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 

;

(указать – не принималось (принималось)

 

 

Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных сведений предупреждена (предупрежден).

 

(указать – предупреждена) (подпись заявителя)

 

Об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на установление выплаты
не позднее 1 месяца с момента наступления события, предупреждена (предупрежден)

 

(указать – предупреждена) (подпись заявителя)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1.

2.

3.

 

 

 

(дата)

 

(подпись заявителя)

 

 

 

 

Данные, указанные в пп. 1 – 11 заявления,
соответствуют предъявленным документам

 

 

(подпись специалиста)

 

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

 

зарегистрированы

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(Ф.И.О. специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

 

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы

 

гражданки (гражданина)

 

 

зарегистрированы

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи)

 

 

_______________________
<1> При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее