Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации и его территориальными
органами государственной услуги по
рассмотрению заявления о
распоряжении средствами (частью
средств) материнского (семейного) капитала
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ
от 07.04.2020 N 232п)
Форма
…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка
…
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
…
1. Дата рождения заявителя
…
2. Статус
…
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
…
…
…
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Принадлежность к гражданству
…
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства – указать нужное)
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал <1>
…
(серия, номер сертификата, кем и когда выдан)
…
…
7. Адрес места жительства
…
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
…
района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи
…
в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)
8. Сведения о представителе
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
(почтовый адрес места жительства (временного проживания), контактный телефон)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя
…
…
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя
…
…
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу назначить ежемесячную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Дата усыновления (при наличии)
Принадлежность к гражданству
…
…
…
…
…
…
Настоящим заявлением подтверждаю:
средства перечислять:
Реквизиты кредитной организации:
…
Наименование учреждения банка
…
Банковский Идентификационный Код (БИК)
…
ИНН
…
КПП
…
Корреспондентский счет
…
Реквизиты получателя:
…
Фамилия, имя, отчество получателя
…
Счет в кредитной организации, открытый на имя получателя
…
Назначение платежа
Ежемесячная выплата
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную выплату,
…
;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) в отношении своего ребенка (детей),
…
;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на ежемесячную выплату,
…
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
…
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
…
;
(указать – не принималось (принималось)
Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных сведений предупреждена (предупрежден).
…
(указать – предупреждена) (подпись заявителя)
Об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на установление выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления события, предупреждена (предупрежден )
…
(указать – предупреждена) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
…
(дата)
(подпись заявителя)
Данные, указанные в пп. 1 – 11 заявления, соответствуют предъявленным документам
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(Ф.И.О. специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и до кументы
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(расшифровка подписи)
_______________________ <1> При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.
