Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления
Фондом социального страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в
правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства
В
…
( н аименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.
…
…
…
( ф амилия)
( и мя)
( о тчество (при наличии) )
2. Адрес
…
…
( п очтовый индекс)
( с убъект Российской Федерации)
…
…
…
…
…
( г ород, область, иной населенный пункт)
( у лица/переулок/проспект)
( д ом)
( к орпус)
( к вартира)
Телефон (с указанием кода)
…
3. Состоит на налоговом учете в
…
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
…
( и дентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в
…
( н аименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
…
( а дрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя
…
5. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока
Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства **
…
вручить/
…
направить по почте/
…
направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя (представителя)
Подпись работника многофункционального центра ***
(
…
)
М.П. ***
( расшифровка подписи )
_______________________
* Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федеральног о закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ
" Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством " ).
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.