Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства, скачать бланк бесплатно, образец заполнения 2022, пустые формы в Word, PDF. Редакция 1 от 16.02.2022

Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства Гусарова Юлия

	Приложение № 3
	к Административному регламенту предоставления
	Фондом социального страхования Российской Федерации
	государственной услуги по регистрации и снятию
	с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в
	правоотношения по обязательному социальному страхованию
	на случай временной нетрудоспособности и в связи
	с материнством, утвержденному приказом
	Фонда социального страхования Российской Федерации
	от 22 апреля 2019 г. № 216

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства

В	…
	(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1.	…		…		…
	(фамилия)		(имя)		(отчество (при наличии))

2. Адрес

…	…
(почтовый индекс)	(субъект Российской Федерации)

…	…	…	…	…
(город, область, иной населенный пункт)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон (с указанием кода)	…

Адрес электронной почты	…

3. Состоит на налоговом учете в

…
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН	…
	(идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

…
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
…
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя	…

Код подчиненности	…

5. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации *	…

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства **

…	вручить/	…	направить по почте/	…	направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя (представителя)

Подпись работника многофункционального центра ***		(	…	)
М.П.***			(расшифровка подписи)

Дата	…

_______________________

* Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ

"Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

** Нужное отметить.

*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Другие бланки

Заявление работника к работодателю о замене листка нетрудоспособности иностранного образца на бланк российского образца. Работник заболел за границей, редакция 1 от 2022-02-16

Заявление работника – гражданина Республики Беларусь о выборе норм законодательства для назначения и выплаты пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет. Работник работает в организации, зарегистрированной на территории России, но свои трудовые обязанности фактически выполняет на территории Республики Беларусь, редакция 1 от 2022-02-16

Заявление работника о замене календарных годов расчетного периода в целях расчета пособия по временной нетрудоспособности. В расчетном периоде работник находился в отпуске по уходу за ребенком, редакция 1 от 2022-02-16

Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, редакция 1 от 2022-02-16