| Приложение № 1 |
| к Административному регламенту |
| Фонда социального страхования |
| Российской Федерации по |
| предоставлению государственной услуги |
| по регистрации и снятию |
| с регистрационного учета страхователей – |
| юридических лиц по месту нахождения |
| обособленных подразделений, |
| утвержденному приказом Фонда |
| социального страхования Российской Федерации |
| от 22 апреля 2019 г. № 217 |
Форма
|
|
| (число) (месяц (прописью) (год) |
| Филиал № 11 ГУ– Московскогорегионального отделения ФСС России |
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
Сведения о юридическом лице
1. | Общество с ограниченной ответственностью"Бета" |
| (полное наименование юридического лица) |
2. | ООО "Бета" |
| (сокращенное наименование юридического лица) (при наличии) |
3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:
117525 | |
(почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
г. Москва | ул. Сумская | 8 | | |
(город, область, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира/ офис) |
Адрес электронной почты | beta@mail.ru |
4. Сведения о государственной регистрации:
Инспекция ФНС России № 1 по г. Москве |
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) |
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | 1236547890123 |
дата государственной регистрации | 02.03.2017 г. |
5. Организационно-правовая форма | Общество с ограниченной ответственностью |
Код по КОПФ | 12300 |
| (Классификатор организационно-правовых форм) |
6. Форма собственности | частная |
Код по ОКФС | 16 |
| (Общероссийский классификатор форм собственности) |
7. Основной вид деятельности | Розничная торговля продуктами питания |
Код по ОКВЭД2 | 47.11 |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее четырех знаков) |
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
- | Код ОКВЭД2 | - |
- | Код ОКВЭД2 | - |
- | Код ОКВЭД2 | - |
- | Код ОКВЭД2 | - |
- | Код ОКВЭД2 | - |
- | Код ОКВЭД2 | - |
9. Код по ОКПО | 16035711 |
| (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций) |
10. Состоит на налоговом учете в | Инспекция ФНС России № 1 по г. Москве |
|
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения) |
Код налогового органа | Инспекция ФНС России № 1 по г. Москве |
КПП | 775001001 |
| (код причины постановки на учет) |
11. Расчетный (текущий) счет | 30232810200000000003 |
в | АКБ "Банк Москвы" |
| (наименование банка) |
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
Филиале № 27 ГУ Московского регионального отделения ФСС России |
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения) |
Регистрационный номер * | 7720000001 |
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и уведомления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.**
V | Вручить/ | | Направить по почте/ | | Направить в форме электронного документа |
(при направлении заявления через Единый портал)
Сведения об обособленном подразделении
1. | Мытищинский филиалООО "Бета" |
(наименование обособленного подразделения) |
2. Адрес места нахождения:
119602 | |
(почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
г. Мытищи | ул. Юбилейная | 5 | | |
(город, область, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира/ офис) |
3. Основной вид деятельности | Розничная торговля продуктами питания |
Код по ОКВЭД2 | 47.11 |
| (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков) |
4. Код по ОКПО | 16035711 |
| (код общероссийского классификатора предприятий и организаций) |
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в
Инспекция ФНС России по г. Мытищи Московской области |
(наименование налогового органа) |
Код налогового органа | 5029 |
КПП | 502943001 |
| (код причины постановки на учет) |
6. Расчетный (текущий) счет | 40702810938170107084 | | |
| (указывается номер счета) | | |
в | Дополнительный офис "Мытищинский"АКБ "Внешпромбанк" |
| (наименование банка) |
7. Дата получения средств на оплату труда: | 10 | каждого месяца. |
| (число) | |
8. Расширенный регистрационный номер страхователя ***
Руководитель | | | Петров Александр Иванович |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П. (при наличии)
Телефон (с указанием кода) | 8 (495) 123 45 67 | |
Главный бухгалтер или иное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета | | | Серебрякова Юлия Васильевна |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
Телефон (с указанием кода) | 8 (495) 123 45 67 | |
Руководитель обособленного подразделения | Уваров | | Уваров Кирилл Васильевич |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П. (при наличии)
Телефон (с указанием кода) | 8 (495) 123-45-56 | |
Главный бухгалтер или иное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета | Юдина | | Юдина Светлана Владимировна |
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
Телефон (с указанием кода) | 8 (495) 123-45-57 | |
_______________________
* При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
** Нужное отметить.
*** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.