|
Приложение N 3 |
| к распоряжению Департамента поддержки и развития малого |
|
|
|
|
и среднего предпринимательства Москвы от 11.12.2009 N 418 |
|
|
|
В Департамент поддержки и развития малого и среднего предпринимательства города Москвы |
|
|
(присвоенный Реестровый номер субъекта) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата присвоения Реестрового номера) |
|
|
|
| Заявление |
|
| о внесении в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства Москвы |
|
| (подтверждении статуса субъекта малого (среднего) предпринимательства Москвы) |
|
| В соответствии с Законом города Москвы от 26.11.2008 N 60 «О поддержке и развитии малого |
|
| и среднего предпринимательства в городе Москве» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Полное наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (ИП)) |
|
|
|
|
|
Просит о: |
|
|
|
|
внесении в Реестр |
|
|
внесении изменений в Реестр |
|
|
|
|
|
|
подтверждении статуса субъекта малого (среднего) предпринимательства Москвы |
|
|
выдаче Дубликата Свидетельства |
|
|
|
|
|
|
| Основные сведения о деятельности организации: |
|
|
|
|
1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИФНС N |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Краткое (фирменное) наименование организации; Ф.И.О. ИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Адрес места нахождения постоянно действующего управляющего органа юр. лица; место жительства ИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (индекс) |
|
(регион, район) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д. |
|
|
|
|
к. |
|
|
|
с. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|
(дом, корпус, строение) |
(офис, кв-тира) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Почтовый адрес |
(улица) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(индекс) |
|
(регион, район) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д. |
|
|
|
|
к. |
|
|
|
с. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|
(дом, корпус, строение) |
|
(офис) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица) |
|
|
5. Руководитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|
6. Реквизиты связи: |
( |
|
|
|
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
( |
|
|
|
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(телефон) |
|
|
(телефон) |
|
|
( |
|
|
|
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(факс) |
|
(электронная почта) |
|
|
7. Коды: |
ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОКОПФ |
|
|
|
|
|
|
ОКФС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Государственная регистрация |
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ЕГРЮЛ; ЕГРИП) |
|
|
|
(день) |
(месяц) |
(год) |
|
|
|
Орган регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Наличие филиалов, представительств, территориально обособленных подразделений (ед.): |
|
|
|
в Москве |
|
|
|
|
|
|
|
|
в Московской области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в других регионах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Количество листов в приложениях: |
|
N 1 |
|
|
; |
|
N 2 |
|
|
; |
|
N 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Применяемая система налоговой отчетности: |
общая - |
|
|
вмененный доход - |
|
|
|
|
|
| упрощенная - |
|
декларация для ИП - |
|
|
|
|
|
12. Суммарная доля участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов; юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства (в %): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Наличие арендованной городской собственности: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
земельные участки |
|
|
|
|
|
|
|
|
; |
|
нежилые помещения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели деятельности организации (ИП) за предшествующий календарный год: |
|
|
2 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Уставный (складочный) капитал (в тыс. рублей): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Средняя численность работающих (в т.ч. по гражданско-правовым договорам и совместительству) (чел.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*16. Фонд начисленной заработной платы (тыс. рублей): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*17. Объем выпускаемой продукции и оказанных услуг (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*18. Выручка от реализации товаров и услуг (в тыс. руб. без учета НДС) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*в т.ч. по видам деятельности (тыс. руб.) |
|
|
|
код ОКВЭД |
|
выручка |
|
код ОКВЭД |
|
выручка |
|
код ОКУН |
|
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(для субъектов, осуществляющих бытовое обслуживание населения, указать код ОКУН) |
|
|
*19. Основные средства (в тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*20. Себестоимость реализованной продукции, оказанных услуг (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*21. Прибыль (убыток) до налогообложения (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*22. Налог на прибыль и иные аналогичные (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*23. Налоговые платежи (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*из них НДС (тыс. руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*24. Отчисления в пенсионный фонд (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*25. Неналоговые платежи в городской бюджет (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*из них платежи за аренду объектов городской собственности (тыс. руб.): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Организация осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, добычу и реализацию |
|
|
|
|
|
|
полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) |
|
|
|
|
Да/Нет |
|
|
27. Является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным |
|
|
|
пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; |
|
|
|
является участником соглашения о разделе продукции, осуществляет предпринимательскую |
|
|
|
|
|
|
деятельность в сфере игорного бизнеса. |
|
|
|
|
Да/Нет |
|
|
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в заявлении |
|
|
и прилагаемых документах, является подлинной и может быть использована для целей, предусмотренных Законом |
|
|
г. Москвы от 26.11.2008 N 60 «О поддержке и развитии малого и среднего предпринимательства в городе |
|
|
Москве», и даёт разрешение на размещение информации о названии, местонахождении и контактных телефонах |
|
|
в информационной сети «Малый бизнес Москва». |
|
|
Заявитель: |
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. Руководителя) |
(Подпись) |
|
(Дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. Бухгалтера) |
(Подпись) |
|
(Дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Отметка о соответствии информации в заявлении и приложениях представленным документам |
|
|
Администратор РП: |
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. Администратора) |
(Подпись) |
|
(Дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
* — данные за последний отчётный год, предшествующий дате заполнения заявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|