Заявление о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси) и (или) прицепов к ним

Приложение № 4

к Правилам взимания, исчисления, уплаты и взыскания

утилизационного сбора в отношении колесных

транспортных средств (шасси) и прицепов к ним, а также

возврата и зачета излишне уплаченных или излишне

взысканных сумм этого сбора

(в ред. Постановления Правительства РФ

от 06.02.2016 № 81)

В

…

(указывается наименование таможенного (код налогового) органа, в который представляется заявление)

…

(указывается наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес организации или
инициалы, фамилия, адрес физического лица)

…

просит вернуть на банковский счет

…

(указывается номер банковского счета)

…

…

(указывается наименование и организационно-правовая форма организации, уплатившей
утилизационный сбор, или инициалы, фамилия физического лица, уплатившего утилизационный сбор)

по платежным документам 

…

(указываются номер, дата и размер утилизационного сбора)

и исчисленный (1)

…

(указывается номер приходного ордера (при наличии) либо иной документ,
в котором отражено исчисление утилизационного сбора)

в связи с

…

(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишняя уплата (взыскание)
утилизационного сбора)

в размере 

…

(размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов: 1)

…

;

(указываются документы,
прилагаемые к заявлению)

…

2)

…

.

…

(подпись руководителя организации или уполномоченного от имени организации лица либо
физического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

…

"

…

20

…

г.