Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, скачать бланк бесплатно, образец заполнения 2023, пустые формы в Word, PDF. Редакция 1 от 16.02.2022

Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Гусарова Юлия

	Приложение N 6
	к Административному регламенту
	предоставления Пенсионным фондом
	Российской Федерации и его
	территориальными органами государственной
	услуги по выдаче государственного
	сертификата на материнский (семейный) капитал

Форма

…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

…
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Дата рождения	…
	(число, месяц, год)

2. Место рождения	…
	(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность	…
	(наименование, номер и серия документа,
…
кем и когда выдан)
…

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	…	.

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал взамен

испорченного, утраченного (указать нужное) в связи с	…
…
(указываются причины порчи или утраты сертификата)

государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного

"	…	"	…	20	…	г. на основании решения	…
							(наименование территориального органа
	…
	Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "	…	"	…	20	…	г. N	…	.

(указывается дата и номер решения)

Дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал прошу выдать:

в территориальном органе ПФР	…

направить: по почте	…

…
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

	…
	(дата)		(подпись гражданина)

Другие бланки