Заявление о выдаче карты водителя для тахографа

Редакция 1 от 16.02.2022

В   ООО "РусАвтоКарт"

 

от 

Ефремова Д.В.

 

Ф.И.О

 

Заявление

о выдаче карты водителя

 

Прошу выдать мне карту водителя для использования в контрольном устройстве, отвечающем требованиям:

Европейского соглашения, касающегося работы экипажей транспортных средств, производящих международные автомобильные перевозки (ЕСТР);

х технического регламента "О безопасности колесных транспортных средств".

Подтверждаю, что в настоящее время не имею действующей карты водителя указанного типа.

Для выдачи карты предоставляю следующую информацию:

 

на русском языке

латинскими буквами

Фамилия

 

Ефремов

 

Efremov

Имя

 

Дмитрий

 

Dmirtry

Отчество (при наличии)

 

Валентинович

не заполняется

Место жительства*)

125480, г Москва, ул. Смольная, д. 10, корп. 1, кв. 15

не заполняется

Почтовый адрес

...

...

Дата рождения

10.05.1975

не заполняется

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Наименование: Паспорт

Серия/номер: 46 08 102525

 

не заполняется

Номер водительского удостоверения

не заполняется

77 ВМ 305458

Наименование страны, выдавшей водительское удостоверение

Россия

не заполняется

Гражданство

Россия

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 

 

041-431-338-15

 

Номер ранее выданной карты

 

 

 

*) Означает место, где обычно проживает конкретное лицо (водитель) в течение не менее 185 дней каждого календарного года в силу его личных или профессиональных обязательств либо, при отсутствии у него профессиональных обязательств, ввиду личных обстоятельств, свидетельствующих о тесной связи между этим лицом и местом, где он проживает.

 

Контактные данные:

Телефон

8-916-110-15-20

E-mail:

efremov@mail.ru

 

     Достоверность указанных на листе данных подтверждаю 

 

 

подпись  заявителя


Информация о способе доставки карты:

х Самовывоз из пункта подачи заявки.

Почта России: по адресу указанному в заявлении.

Почта России: по следующему почтовому адресу:______________

Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по адресу указанному в заявлении.

Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по следующему почтовому адресу:______________

Обязуюсь:

не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование;

возвратить карту в организацию, выдавшую карту в случае возникновения обстоятельств, делающих невозможным применение карты в соответствии с ее назначением (прекращение профессиональной деятельности, смена места работы).

С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, при изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.

Указанные в заявлении сведения подтверждаю следующими документами:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Копия водительского удостоверения.

3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

4. Фотография.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Место для фотографии водителя

Фотография должна быть черно-белая, анфас, на белом фоне.

По горизонтали голова должна находиться в центре изображения.

Размер головы на снимке должен занимать от 65 до 75%.

Размер фотографии при представлении в бумажном виде: 3,5 на 4,5 см.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      

                                                  

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                               подпись заявителя

26.07.2016

 

 

дата составления заявления

 

расшифровка подписи

 

     Достоверность указанных на листе данных подтверждаю 

 

 

подпись  заявителя

                                                            

                      

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее