В ООО "РусАвтоКарт"
Заявление
о выдаче карты водителя
Прошу выдать мне карту водителя для использования в контрольном устройстве, отвечающем требованиям:
□ Европейского соглашения, касающегося работы экипажей транспортных средств, производящих международные автомобильные перевозки (ЕСТР);
х технического регламента "О безопасности колесных транспортных средств".
Подтверждаю, что в настоящее время не имею действующей карты водителя указанного типа.
Для выдачи карты предоставляю следующую информацию:
| на русском языке | латинскими буквами |
Фамилия | Ефремов |
|
Имя | Дмитрий |
|
Отчество (при наличии) | Валентинович | не заполняется |
Место жительства*) | 125480, г Москва, ул. Смольная, д. 10, корп. 1, кв. 15 | не заполняется |
| ... | ... |
Дата рождения | 10.05.1975 | не заполняется |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | Наименование: Паспорт Серия/номер: 46 08 102525 | не заполняется |
Номер водительского удостоверения | не заполняется | 77 ВМ 305458 |
Наименование страны, выдавшей водительское удостоверение | Россия | не заполняется |
Гражданство | Россия | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | 041-431-338-15 | |
| | |
*) Означает место, где обычно проживает конкретное лицо (водитель) в течение не менее 185 дней каждого календарного года в силу его личных или профессиональных обязательств либо, при отсутствии у него профессиональных обязательств, ввиду личных обстоятельств, свидетельствующих о тесной связи между этим лицом и местом, где он проживает.
Контактные данные:
Телефон | 8-916-110-15-20 |
E-mail: | efremov@mail.ru |
Достоверность указанных на листе данных подтверждаю | |
| подпись заявителя |
Информация о способе доставки карты:
х Самовывоз из пункта подачи заявки.
□ Почта России: по адресу указанному в заявлении.
□ Почта России: по следующему почтовому адресу:______________
□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по адресу указанному в заявлении.
□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по следующему почтовому адресу:______________
Обязуюсь:
– не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование;
– возвратить карту в организацию, выдавшую карту в случае возникновения обстоятельств, делающих невозможным применение карты в соответствии с ее назначением (прекращение профессиональной деятельности, смена места работы).
С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, при изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.
Указанные в заявлении сведения подтверждаю следующими документами:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Копия водительского удостоверения.
3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.
4. Фотография.
Место для фотографии водителя
Фотография должна быть черно-белая, анфас, на белом фоне.
По горизонтали голова должна находиться в центре изображения.
Размер головы на снимке должен занимать от 65 до 75%.
Размер фотографии при представлении в бумажном виде: 3,5 на 4,5 см.
подпись заявителя
26.07.2016 | | |
дата составления заявления | | расшифровка подписи |
Достоверность указанных на листе данных подтверждаю | |
| подпись заявителя |